透视下复位+克氏针固定+石膏固定【克氏针撬拔复位经皮穿针内固定治疗儿童尺桡骨骨折临床研究】

　　[摘要]目的探讨透视下采用克氏针撬拔复位经皮穿针内固定治疗儿童不稳定尺桡骨骨折临床疗效。方法2006年1月--2010年10月在透视下采用克氏针撬拔复位经皮穿针内固定治疗儿童前臂不稳定骨折56例,并与同期和既往37例同类病例钢板固定作对比，比较两组病人的手术时间、住院时间、骨折x线愈合时间、术后并发症、经济费用以及前臂骨折治疗效果。结果所有患儿骨折都临床愈合，两种方法手术时间、住院日、X线愈合时间、人均医疗费用比较，差异有统计学意义。结论合理应用该微创技术治疗儿童前臂不稳定骨折的疗效要优于钢板。是一种疗效良好的手术方法。
　　[关键词]克氏针撬拔; 儿童尺桡骨骨折; 穿针内固定
　　[中图分类号] R274.11 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-12-126-01
　　
　　儿童尺桡骨骨折在临床上非常常见，尺桡骨完全骨折后，骨折端常发生旋转，成角或背上重叠移位，尤其背上重叠移位在临床尤为多见。若处理不当可引起腕关节及前臂的功能受限，我院用克氏针撬拔复位经皮穿针内固定和钢板固定分别治疗儿童不稳定尺桡骨骨折56例和37例。临床效果满意。现报道如下。
　　1 临床资料与方法
　　1.1 一般资料 本组患儿共93例，女35例，男子58例，年龄5―14岁，平均年龄9岁，手术时间都是伤后1周内；都为手法复位不满意或复位后再移位的病例。
　　1.2 方法
　　全麻或者臂丛麻醉无菌操作下行手法复位骨折穿针内固定。
　　患者取仰卧位，根据骨折类型前臂中立位或不同程度的旋后位，一助手握住肘部，术者握住腕部，根据骨折类型用手摸心会，拔伸牵引，旋转屈伸等方法行手法整复，骨折对位欠佳用克氏针于内收的骨折端1―2cm处背侧进针，紧贴骨干在牵引前臂的情况下使针尖沿骨的表面缓缓插入骨的前侧，撬拔骨折端向外复位，使骨折达到完全复位，然后，尽量维持骨折位置，根据髓腔大小选用1.5―2mm克氏针，先固定尺骨再固定桡骨。撬拔克氏针不要拔出，在穿针内固定时还要用。
　　尺骨的固定：(1)尺骨中上段骨折，进针点为鹰咀后下方透视下避开骺板顺尺骨髓腔缓缓钻入远折段髓腔，不超过尺骨远端骺板。(2)尺骨中下段骨折，则从尺骨茎突的背侧进针。注意避开骺板在透视下证实。沿髓腔纵轴方向钻入髓腔由远端向近端打入近端髓腔直达尺骨鹰咀部，针尾折弯埋于皮下或露于皮外。
　　桡骨的固定：取前臂略旋后腕关节屈曲位，于桡骨远端背面的Lister结节的前方偏桡侧处于透视下确定进针点，并避开骺板将克氏针先垂直再渐斜后平行钻入髓腔, 沿髓腔内桡侧纵轴方向向近侧徐徐打入至骨折端,如骨折端移位再手法撬拔整复骨折后再将克氏针继续打入近折段髓腔达桡骨头下, 不要超过桡骨近端骺板。针尾折弯,可埋于皮下或露于皮外，无菌敷料包扎针孔。
　　术后处理及功能锻炼：
　　(1)夹板外固定：术毕即予以夹板外固定，用三角巾悬吊于胸前。小夹板外固定4-5 周达临床愈合拆除夹板外固定。
　　(2)术后适当应用抗生素3天以预防感染
　　(3)定期X射线复查锻炼：
　　(4)功能锻炼：伤后1～2周, 嘱患儿做握松拳活动,按摩患指,绝对避免被动活动。(2)伤后3～4周,继续握松拳活动，并可以屈伸关节,活动范围要从小到大,肌肉锻炼亦要加强,以防肌肉萎缩,但不宜强烈活动。(3)伤后5周以上, 骨痂明显增多, 骨折线模糊后拆除外固定加强功能锻炼, 此期可行前臂旋转锻炼;骨折临床愈合后拔针。
　　1.3 切开复位钢板固定方法：手术在全麻下进行，患儿取平卧位，常规方法复位固定骨折，使用AO加压接骨钢板固定，钢板置于桡骨近端和尺骨的背侧，桡骨远端的掌侧。术后静脉使用抗生素3d，术后视骨折稳定情况选择是否石膏固定，骨折愈合牢固后，患儿于术后平均约1年住院手术取出内固定。
　　1.4 观察指标①比较两组手术时间、住院时间；②骨折X线愈合时间其评价标准是：X线检查显示骨折断端有连续的骨小梁通过；③术后并发症；④经济费用；⑤术后按照前臂骨折治疗效果评价分级（Anderson评价标准）进行功能评分
　　1.5统计学方法计量资料以x±s表示，组间差别用成组t检验分析，计数资料用x2检验。检验水准：a=0.05。
　　2 结果
　　2.1 两组评价指标结果两种方法手术时间、住院日，X线愈合时间比较，P0.05，两者差异无统计学意义。但是，显而易见，接骨板组并发症的严重程度要远远高于克氏针撬拔复位经皮穿针内固定组。因此，我们认为克氏针撬拔复位经皮穿针内固定治疗儿童前臂不稳定骨折要优于接骨板。
　　2.3功能评分按照前臂骨折治疗效果评价分级（Anderson评价标准）进行功能评分。克氏针撬拔复位经皮穿针内固定组优良率平均为96.8%，接骨板组为94。6%。P>0.05，两者差异无统计学意义。
　　3 讨论
　　3.1接骨板治疗儿童前臂不稳定骨折的局限性大多数儿童前臂骨折都可以通过闭合复位和管型石膏或夹板固定获得成功的治疗。有部分不稳定的前臂骨折通过闭合复位难以获得较满意的位置，或者复位后出现再移位。还有一些为开放骨折，全身多发损伤，或伴有血管神经损伤及皮肤缺损的病例，要求手术复位内固定。而成人常用的外固定支架、交锁髓内针等方法，由于其并发症（如针道感染、骨骺损伤等），不适合儿童。接骨钢板被国内多数医院所使用，而且也取得了较好的疗效。但其需切开复位内固定，有感染、骨不愈、医源性神经血管，肌腱损伤并发症，手术中软组织剥离较多，直接影响骨折部位血运，易造成骨折处迟缓愈合，骨折愈合后还要行钢板取出手术，无疑增加了患者的痛苦和经济负担；本组病例结果也表明接骨板固定较克氏针撬拔复位经皮穿针内固定有较高的骨迟缓愈合及再骨折的并发症。
　　3.2 克氏针撬拔复位经皮穿针内固定治疗儿童前臂不稳定骨折的优越性,随着对儿童长骨骨折减少并发症减少费用和住院时间的要求及骨折生物学内固定的发展，骨折的微创技术受到人们的推崇。儿童前臂骨干骨折因骨折较小的对位不良即可造成运动功能受限，尤其是对前臂旋前、旋后功能的损伤，因其生长潜力很小，骨折后的生长塑型能力也小，表现的更为突出。克氏针撬拔复位经皮穿针内固定技术既保证了儿童骨折治疗时的骨骺保护，又兼顾了骨折治疗的复位，将微创手术与复位结合起来，使儿童骨折处理更趋合理。手术绝大多数在C臂机监视下闭合复位，术中软组织无剥离，不影响骨折部位血运，不易造成骨折处迟缓愈合；而且不存在钢板的应力遮挡及二次手术拔除内固定简单等优点。儿童骨折愈合后会塑型，可以代偿克氏针复位欠佳的不足之处。可以使骨干和干骺端骨折最终在长度、旋转和力线方面均获得满意的复位。
　　总之，由于手法操作简单，患者痛苦少，骨折愈合快功能恢复好，疗效满意，且费用低，二次手术简单，患儿及家属易接受，对于儿童不稳性尺桡骨双骨折可作为首选，值得推广使用。
　　参考文献
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