[连续血液净化对严重烧伤患者内稳状态干预作用的研究结题报告]正常人能做血液净化吗

　　[摘要] 目的 前瞻性观察连续血液净化(CBP)治疗对严重烧伤患者内稳状态干预作用的研究。方法 20例严重烧伤患者均符合全身炎症反应综合症（SIRS）标准，其中8例符合脓毒症(sepsis).随机分成两组，实验组加用CBP治疗，检测并记录两组患者体温，血压，心率等生命体征，血常规，肾功能，离子，血气分析，血浆细胞因子TNF-α,IL-6,IL-10水平,观察两组间的不同并是否有统计学意义。结果 1.两组患者呼吸血压心率等生命体征有明显差异,血滤组更平稳.(p＜0.05) 2.两组患者肾功能，电解质，血气分析有明显差异。血滤组更符合生理，波动小(p＜0.05)。3 .CBP治疗后：SIRS组血浆TNF-α,IL-6水平较治疗前明显降低(p＜0.01)，其水平SEPSIS组之间无明显差异，唯有血浆IL-10在两组之间显著不同:SIRS组治疗后IL-10水平不仅明显较治疗前低(p＜0.05)，而且明显低于SEPSIS组(p＜0.01)。SEPSIS组在整个治疗过程中，其血浆IL-10水平始终维持在一个较高水平。结论 在严重烧伤患者CBP调节肌体内稳机制的效应表现在，在免疫过度激化的过度的全身炎症反应，CBP的作用是使免疫抑制状态得到改善。CBP在清除细胞因子和调节机体免疫功能方面发挥疗效机制；在水盐，酸碱平衡，体温调节以及代谢调节方面也发挥作用，为CBP在危重烧伤救治中更好的发挥作用提供依据。
　　[关键词] 严重烧伤; 内稳状态; 血液净化
　　[中图分类号] R644 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2011）-05-097-02
　　
　　连续血液净化（CBP）治疗各种危重症疾病如急性胰腺炎，烧伤，创伤全身炎症反应综合征及脓毒症（SIRS/SEPSIS）等取得了较明显疗效[1.2]。被列为进20年危重症抢救的重要进展之一。但有关CBP的疗效机制，目前仍不清楚。基于SIRE/SEPSIS的发生与机体免疫系统过度活化和产生大量细胞因子有关的认识，以往的研究主要集中在CBP对各种致病因子的清除以及对这些因子浓度的影响，但结果相差悬殊。
　　近年来对SIRS/SEPSIS有了深入的认识，大量的基础与临床的研究证明，在发生SIRS/SEPSIS时机体免疫系统的反应不仅仅是一个过度活化状态，它经历了免疫激活，免疫抑制和免疫类型转化等多个环节，其中免疫活化细胞的功能状态直接决定了上述过程的发生和发展。本文通过观察严重烧伤患者治疗过程中血浆细胞因子的变化，及血生化，生命体征的变化，以期更科学地反映CBP对严重烧伤患者内稳状态的干预作用，探讨其疗效产生的机制。
　　1对象和方法：
　　1.1 10例患者常规治疗(对照组),10例患者除常规治疗外加用CBP治疗（实验组）。男性15例，女性5例，年龄30-58岁。烧伤体表面积35%--95%，所有患者均符合烧伤SIRS诊断标准，其中8例符合SEPSIS标准。
　　1.2诊断标准：1）体温大于39.5℃或低于36℃。2）心率大于120次／分。3）呼吸大于28次／分。4）PCO2小于25mmHg。5) 白细胞大于20.0×109／L或小于4.0×109／L具有上述2项指标和临床全身中毒表现可诊断为SIRS。具备SIRS如有感染则诊断为脓毒症。
　　1.3 治疗方法:
　　1.3.1 两组患者均行烧伤常规治疗,实验组加用CBP治疗.
　　1.3.2 CBP方法: 1) 机器：日本产NIPRO血液滤过机；F60（聚风膜）滤器：面积1.3m2、KoA（尿素总转运面积系数）760ml/min、预充量82ml、超滤系数38～40ml/mmHg・h。2)建立血液通路方法：采用双腔静脉留置导管方法，根据烧伤面积和创面部位，以尽量避开创面穿刺为原则，采用股静脉、颈内静脉。3)置换液：采用上海平源长富药业有限公司生产的血液滤过置换液。4)透析液:自制,配方为钠140mmol/Ｌ,钾2.0mmol/Ｌ,钙1.5mmol/Ｌ,镁0.75 mmol/Ｌ,氯110mmol/Ｌ,碳酸氢根35mmol/Ｌ,糖5.5 mmol/Ｌ,PH7.3,渗透压290mosm／H2OKg,根据病情及化验结果调整电导度,临时加减钾等离子浓度。5)抗凝方法：肝素生理盐水浸泡透析器和血路管，透析开始前以生理盐水500ml加肝素1250～1875IU浸泡和循环15～20分钟，体内首剂肝素，于血透开始前5～15分钟，肝素2000IU（50IU/kg）于静脉端推注，维持用药，肝素500～2000IU/h于动脉端持续泵入。监测凝血试验调整剂量，血滤结束前30～60分钟停止使用肝素。有出血倾向的，采用减低肝素用量或不用肝素＋生理盐水冲洗法，生理盐水200ml每1～2h冲洗一次，冲洗至血滤器凝血程度为0级（无凝血或数条纤维凝血）及静脉回路压力探测器澄清为止. 所有病例均采用试管法测量活化凝血时间（ACT），每2～6h测量一次，以较透前对照延长一倍时间，不超过对照两倍时间为正常范围，根据结果随时调整肝素追加剂量。6)治疗模式：CVVHVHF 7)持续时间：持续进行72小时。8)血流量：200～300ml/min.9)置换液流量：4000ml/h
　　1.4 临床观察指标:1) 行CVVHVHF前、后每30分钟记录患者呼吸、血压、心率等生命体征，观察患者神经精神系统体征的变化。2)CVVHVHF治疗前和治疗后每6小时查血常规、肾功能、电解质、血生化检查、血气分析。3) CBP治疗初始（0h）、治疗后2、6、12、24、48及72h抽取血标本，离心2000g×10min，留取上清，保留在-70℃冰箱，待测。4)细胞因子TNF-α、IL-6，IL-10采用ELISA法测定
　　1.5 统计学方法:结果以均数±标准差表示,采用SPSS10.0软件进行分析,P＜0.05为差异显著.
　　2 结果:
　　2.1 临床转归 10例患者,两例死亡,8例治愈,CBP治疗中血流动力学稳定,治疗6-24小时后患者体温,心率,呼吸频率降低,自觉症状好转.在CBP治疗前有2例需要用升压药,治疗后逐渐减量,停用.5例少尿型急性肾衰(AFR)患者治疗后尿量逐渐增多,血肌酐,尿素氮逐渐恢复.有5例伴有代谢性酸中毒,在CBP治疗后12-36小时纠正.
　　2.2 临床指标变化: 从表1可以看出:患者在接受CBP治疗48小时后体温,心率,呼吸频率明显改善(p＜0.05).
　　表1 患者CBP治疗前后生命体征的变化
　　�p＜0.05
　　2.3 动脉血气变化：从表2可以看出：患者接受CBP治疗后血气分析结果明显改善(p＜0.05)。
　　表2 患者CBP治疗后血气分析变化
　　�p＜0.05
　　2.4 血生化的变化:从表3可以看出CBP治疗后伴有AFR的患者BUN SCR Na+ K＋ Cl-均呈逐渐下降趋势,而血糖无显著变化(p＜0.05)。
　　表3 CBP对伴有AFR患者血生化的影响
　　�p＜0.05
　　2.5 外周血白细胞计数:治疗前,两组患者白细胞总数均升高,随着治疗进行,SIRS组白细胞总数及中性粒细胞逐渐降低至接近正常,单核细胞百分比及其计数明显升高(p＜0.05)(见表4).
　　表4 CBP患者外周血细胞计数的影响
　　�p＜0.05
　　2.6 血浆中各种细胞因子浓度变化情况：正常人血浆TNF-α,水平为（33.17±19.52）pg／ml,IL-6水平为＜10 pg／ml，IL-10水平为＜6.325 pg／ml。治疗前，两组患者血浆TNF-α，IL-6， IL-10的浓度均升高，CBP治疗后SIRS组血浆各种细胞因子浓度降低较快。SEPSIS组在整个治疗过程中各种细胞因子变化不明显。其中血浆IL-10水平在两组之间差异最显著(p＜0.05)：在SIRS组IL-10明显降低，而SEPSIS组血浆IL-10始终维持在高水平状态。（表5.6.7）
　　表5 CBP对TNF-α的影响
　　�p＜0.05
　　表6 CBP对IL-6的影响
　　�p＜0.05
　　表7 CBP对IL-10的影响
　　�p＜0.05 vs0h ¤p＜0.01 vs SEPSIS
　　3 讨论:
　　随着对SEPSIS病理生理的深入研究,人们逐渐认识到:SEPSIS可能并不是像以往所认为的“过度炎症反应”,更多的是由于”过度抑制”参与其中。SEPSIS不仅仅是由于“免疫系统发生故障”,还可能表明免疫系统严重受损以及不能清除病原体.并且SEPSIS的病理生理状态可随时间而发生变化,呈现一种序贯反应,最开始表现为明显的炎症反应,产生大量炎症因子如TNF-α,IL-6 ,IL-6等随着抗炎因子的增多而出现免疫抑制反应。
　　治疗前两组的血浆各种细胞因子水平并没有明显差异,但治疗后,SIRS组各种细胞因子水平迅速下降，而SEPSIS组基本维持治疗前水平。
　　通过CBP治疗来消弱血循环中促炎和抗炎介质的峰值浓度，从而控制炎症反应和免疫抑制状态的失衡程度，改善机体免疫功能及内皮细胞功能，重建机体免疫内稳状态，形成良性循环，为烧伤常规治疗以及受损脏器功能恢复创造条件和争取必要的时间。
　　通过本实验可以看出在严重烧伤患者CBP调节肌体内稳机制的效应表现为，在免疫过度激化的过度的全身炎症反应，CBP的作用是使免疫抑制状态得到改善。CBP在清除细胞因子和调节机体免疫功能方面发挥疗效机制；在水盐，酸碱平衡，体温调节以及代谢调节方面也发挥作用。
　　参考文献
　　[1] 谢红浪,季大玺,龚德华等.应用CVVH治疗重症急性胰腺炎[J].肾脏病与透析移植杂志,2000,6:510.
　　[2] 季大玺, 谢红浪,刘芸等.连续性肾脏替代治疗在重症急性肾脏功能衰竭及多器官功能障碍综合症救治中的应用[J].中国危重病急救医学,1999,11:550.
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