单孔腹腔镜阑尾切除术_经脐单孔法腹腔镜阑尾切除术159例诊疗体会

　　[摘要]目的 总结经脐单孔腹腔镜阑尾切除术临床体会。方法 自脐孔置单孔腹腔镜将阑尾拖出体外进行常规方法切除。结果 159例患儿,133例行单孔法腹腔镜手术获得成功,14例改为两孔法、4例中转开腹,8例术后脐部感染。结论 单孔法腹腔镜手术具有微创化,创伤小,痛苦少,康复快,隐蔽性及美容效果好等特点。
　　[关键词]阑尾切除术;单孔法;脐;腹腔镜
　　 [中图分类号] R656.8 [文献标识码] A [文章编号]
　　
　　After navel single-hole law peritoneoscope appendectomy 159 example diagnosing and treating experience
　　Houli-gong ,Hou Guang-jun, Huang-hua, Geng Xian-jie, Huang-min
　　The deparment of General Surgery of zhengzhou children hospital, Henan Zhengzhou450053
　　[Abstract]Objective To summarize the treatment of experience of one-pore pull-through method in laparoscopic appendectomy. Methods Laparoscopeintroduced into abdominal cavity through the single umbilical port, and fininshed the appendectomy outside of abdomen. Results 133 cases were operated successfully, 14 cases were covertedto two-pots, 4 cases were converted to laparotomy, 8 cases had umbilical infection postoperative. Conclusions One-pore pull-through laparoscopic appendectomy is really microinvasive, reflected the characteristic of less wound, less pain, faster rescovery and good concealment and cosmetic results.
　　[Key words]Appendectomy; One-pore pull-through; Umbilicus; Laparoscopy
　　
　　小儿阑尾炎是小儿腔镜外科发展的基础病种,小儿阑尾炎(appendicits)是常见的儿科急腹症,病势变化较快,如延误诊治易发生腹膜炎,感染性休克,甚至有生命危险。因此小儿阑尾炎的及时正确诊治至关重要。随着腹腔镜技术的问世,腹腔镜各种新的阑尾切除术式[1,2]不断出现,传统的开放性手术受到了挑战,其创伤小、痛苦轻、术后恢复快、不遗留疤痕、并发症少等优点已被许多临床医生认可,同时也容易为患儿家长接受。我院自2009年1月以来运用经脐单孔法腹腔镜阑尾切除术治疗159例,效果满意,现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1临床资料 本组共159例患者,男97例,女62例;急性单纯性阑尾炎62例,急性化脓性阑尾炎77例,坏疽性阑尾炎18例,阑尾脓肿2例。所有切除标本均经病理确诊。患者临床表现均有典型麦氏点压痛,B超检查发现肿大变形的阑尾及形成的阑尾周围脓肿,CRP增高显著。
　　1.2 器械设备 德国STROZ公司生产的单孔腹腔镜 (0°镜)。
　　1.3 手术方法 术前留置胃管,常规备皮清洗脐孔,仰卧位,气管插管全麻,术区消毒铺巾,脐孔再次清污消毒。在脐孔中心切一1cm小孔,用Veress气腹针于脐孔穿刺成功后建立气腹,压力维持在10~12mmHg。将10mmTrocar自脐孔缓慢旋入腹腔,进入单孔腹腔镜。探查腹腔显露回盲部,吸净右下腹及盆腔渗出液,从操作孔置入无损伤抓钳,分离粘连游离阑尾,抓住阑尾尖端,放净气腹,在腹腔镜引导下将阑尾连同套筒一并缓慢提出体外,于体外常规方法切除阑尾,电凝烧灼残端及粘膜,并根部浆肌层缝扎一次,未行荷包包埋。送还腹腔后,重建气腹,进镜观察阑尾残端及系膜有无出血等异常情况,退镜放气腹,2�0可吸收线缝合脐孔。
　　2结 果
　　133例患者顺利完成经脐单孔腹腔镜阑尾切除,获得成功;14例改为两孔法于腹腔内行阑尾切除术;4例中转开腹。手术时间13~90min,平均40min,术后6~9h离床活动。排气时间16~36h,平均20h,排气后即可进食。术后抗炎补液治疗, 4~12日出院。住院期间脐孔渗出并感染8例。病理报告为急性单纯性阑尾炎62例,急性化脓性阑尾炎77例,坏疽性阑尾炎18例,随访1~12月,无粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、粪漏、腹腔脓肿等并发症发生。
　　3讨 论
　　1993年[3]我国最早报告腹腔镜阑尾切除术后,随后腹腔镜阑尾切除术日趋成熟,相继出现“三孔法”或“二孔法”[2]手术方式。虽然该两种术式达到了微创目的,但需在腹腔内完成系膜分次结扎、切断及阑尾处理,操作繁杂,手术时间亦长。小儿经脐单孔腹腔镜阑尾切除具有创伤小,痛苦少,并发症,恢复快及美容好的优势,我们采用经脐部单孔法切除阑尾,效果满意,现总结临床体会如下:
　　3.1 术区处理
　　
　　3.1.1单孔腹腔镜技术[4]有经右下腹麦氏点[5]和脐孔[1]两种。但由于麦氏点处腹壁相对较厚,腹壁膨起后与腹内脏器相对较近,置Trocar时仍有误伤腹内脏器可能。而脐部腹壁则相对较薄,组织结构较为致密,在此处旋入Trocar突破感强,易于掌握,能有效避免内脏损伤。加之小儿腹壁薄、腹腔浅,回盲部游离,并且脐部相对大.又是腹壁最簿弱之处 ,且小儿回盲部位置较成人偏高,与脐部距离短的解剖特点,易于将阑尾提出脐部,
　　3.1.2脐孔应彻底清污消毒,可酒精清污后,再碘酒、酒精消毒。由于脐环为结绨组织,弹性较差,因此扩充脐环要充分,如阑尾坏疽或穿孔,质脆,肿胀较重(或内有较大粪石)致阑尾直径较大,超过trocar直径,自脐孔一次提出困难,必要时适当切开脐环少许,扩大脐孔,以尽可能减少操作时间,减轻脐孔污染,以利术后脐孔愈合。关闭脐孔前应再次消毒,缝合时外翻腹膜,减少术后粘连;逐层缝合彻底止血,勿留死腔,以减少术后渗出积液导致感染化脓。本组脐部感染8例,可能与大网膜包裹阑尾较紧,或阑尾与邻近肠管、腹膜等粘连较重,及初学者腹腔镜操作技术欠熟练,术中游离阑尾时间较长,导致trocar挤压脐孔时间亦较长,或化脓阑尾污染脐孔等因素有关。本组脐部感染经更换敷料,拆除缝线,红外线照射等治疗,出院前均痊愈。
　　3.2 术中仔细操作切除阑尾将有效减少并发症。
　　3.2.1化脓性阑尾炎或坏疽性阑尾炎由于阑尾肿胀严重,组织过脆,有时不易拖出,切忌一味强求提出阑尾导致破损断裂造成腹腔感染扩散和增加切口感染几率,此时可以用中弯钳或拉钩适当钝性扩大脐孔,以便提出阑尾进行体外切除。电凝烧灼处理阑尾残断及粘膜,根部可行浆肌层缝扎或荷包缝合包埋。如回盲部组织感染重质脆荷包包埋困难,可仅行浆肌层缝扎。本组均行浆肌层缝扎,术后无一发生残断漏。
　　3.2.2阑尾残端勿留过长。因脐孔较小,如阑尾肿胀或系膜较宽短时,牵拉阑尾近段(近根部)易形成类似已到回盲部增宽增粗表现,误以为已至根部结扎切断,回盲部还纳腹腔后,应再次重建气腹置镜检查阑尾残端是否过长,以避免或减少阑尾残株炎的发生,同时亦可检查系膜有无出血、残端结扎线是否松脱移位及回盲部有无撕裂。本组有3例阑尾切除后关腹前,进镜发现残端过长,再次提出切除。避免了阑尾残株炎的发生。关腹前还应探查腹腔,如有游离脓液用吸引器吸引或冲洗腹腔,吸尽脓液,以减少术后毒素吸收及残余脓肿发生。3例留置腹腔引流管。
　　3.3 适应证的选择
　　3.3.1本组治疗单纯性阑尾炎62例,急性化脓性阑尾炎77例,坏疽性阑尾炎18例,阑尾脓肿2例,术后均经病理检查证实。其中133例顺利完成单孔腹腔镜阑尾切除,获得成功;15例因阑尾与周围脏器粘连较重分离困难,或因后位阑尾且阑尾短粗、系膜较短、回盲部较固定,导致自脐孔提出困难,临时改为两孔法于腹腔内行阑尾切除术;另4例中因为3例已形成阑尾脓肿,1例阑尾位于盲肠浆肌层下,改为中转开腹。因此我们认为急性阑尾炎,包括单纯性、化脓性及大部分坏疽性阑尾炎,慢性阑尾炎,由于处于病变早期,组织有一定的韧性,自脐孔并Trocar拖出较容易,适合行单孔法腹腔镜手术。
　　3.3.2阑尾炎合并弥漫性腹膜炎至全身严重感染,病儿中毒症状重、反应差不能耐受较长手术时间,应尽快去除病因;或形成阑尾周围脓肿、腹腔粘连严重,单孔腹腔镜下分离困难;或阑尾严重坏疽,由于阑尾严重肿胀,组织过脆,钳夹或提出阑尾时发生断裂;或盲肠后位阑尾、回盲部较固定,或浆肌层下阑尾由于游离阑尾困难,强行游离回盲部或阑尾时可能会导致盲肠损伤穿孔发生肠漏,则应果断选择其他手术方式:两孔法或中转开腹。
　　3.3.3对腹腔镜手术极难施行下去的患者,及时中转开腹手术是手术安全的重要保障。
　　参考文献
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　　[3] 吴云林,主编.消化内镜操作技巧[M]. 上海:上海科学技术文献出版社,1993.179.
　　[4] Ates O, Hakgiider G, Olguner M, et al. Single-port laparoscopic appendectomy conducted intracorporeally with the aid of atransabdominal sling suture[J].J Pediatr Surg, 2007, 42(6): 1071-1074.
　　[5] 朱宏.腹腔镜单孔拖出式阑尾切除术的临床应用[J]. 医学研究通讯, 2003, 5: 55.