【口服降糖药物的合理应用和饮食的关系】 哪种药适用于1型糖尿病

　　[关键词] 降糖药； 糖尿病 　　[中图分类号] R977.1+5[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-03-046-01 　　
　　糖尿病的五套马车治疗法，其中饮食治疗是糖尿病治疗的基础。对于初发的2型糖尿病患者，高血糖反映了患者胰岛细胞分泌胰岛素功能不足，限制饮食的目的是减轻胰岛β细胞的负担，使这些细胞得到很好的休息，以利其功能的恢复。这就如患急性肝炎、肠胃炎的患者需要休息和饮食疗法（包括禁食）一样。如无急性的危及生命的并发症，首先应控制饮食1个月左右，如控制饮食后，无其他特殊的原因，血糖仍不下降或效果不满意，再考虑选用降糖药物。糖尿病患者可能都认为，降糖药的作用就是直接降低血糖，吃得量多些血糖也就降得多！其实不然，降糖药根本没有直接降低血糖作用，更恰当地说，应该称为协调胰岛素降糖药。也就是说患者必须有适量的分泌胰岛素的功能，即有30%以上胰岛β细胞功能者。如果自身分泌胰岛素的功能很差或缺失，任何口服降糖药物治疗效果都不会好，只有依靠胰岛素了。口服降糖药物一共有4类[1],现有学者把双胍类和噻唑烷二酮类合并为胰岛素增敏剂。
　　1 促胰岛素分泌剂
　　分磺脲类（SUs）和格列奈类两大类，二者区别是：与β细胞膜上受体的结合位点不同，胰岛素分泌的高峰和持续的时间不同。
　　1.1 药理 促进内源性胰岛素分泌。磺脲类起效慢，使刺激出的胰岛素达峰需1.5小时，使胰岛素分泌达峰时间与餐后血糖达峰时间同步，才能有效地降低餐后1小时的血糖，故一般提前在餐前半小时服，而且该药作用时间长，对基础血糖也有降低作用，但该药主要针对降低餐后血糖，如果下餐未按时进餐易出现低血糖。格列奈类药又称餐时血糖调节剂，即每次进餐前即刻口服。药物不进入细胞，吸收和代谢迅速，在餐后1小时血糖高峰时刺激分泌的胰岛素也同时达到高峰，能有效地控制餐后高血糖。该药的作用时间短，当餐后两小时血糖下降后该药的作用已基本消失，胰岛素分泌的量也相应减少，这就避免了下餐前低血糖。由此看来格列奈类药刺激胰岛素的分泌曲线非常类似正常人餐后胰岛素分泌曲线，即模拟胰岛素生理性分泌。这一特点是磺脲类药不能比拟的。应当注意的是，格列奈类药不能降低基础血糖，必须在基础血糖正常时才能使用。
　　1.2 分类 第一代――甲苯磺丁脲（D860） 第二代――格列本脲（降糖作用最强，持续时间最长）、国内近年来采用胃肠道治疗系统（GITS）控释技术的控释格列吡嗪和以亲水性基质骨架为基础的缓释格列齐特，提高了患者对治疗的依从性。临床试验证明，此类药物与每日多次给药疗效相近。另有报道格列吡嗪和格列齐特有增加血纤维蛋白溶解活性、降低血小板过高粘附性和聚集性，有利于减轻或延缓糖尿病并发症的发生。格列喹酮（由胆汁进入肠道，很少5%经肾脏排泄，故肾功能不全，不宜使用胰岛素者，首选此药。） 第三代――格列美脲。临床研究显示，此药除刺激胰岛素分泌外，还有胰腺外降糖效应，其降糖效果优于传统的磺脲类药物。
　　1.3 合理应用 无肥胖、无急性并发症的2型糖尿病首选。年老患者宜尽量用短、中效药物，以减少低血糖的发生。格列奈类是2000年后在国内才上市的口服降糖药物，其降糖效果与磺脲类药相当，但低血糖发生率较低，因而老年患者选用更为合理。
　　1.4 注意不良反应 ①最主要――低血糖反应；②消化系统：恶心、呕吐、消化不良、阻塞性黄疸、肝损害；③造血系统：白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板降低、再障、溶血性贫血；④皮肤瘙痒、皮疹、光敏性皮炎。
　　1.5 与药物的相互作用 ①噻嗪类利尿剂、速尿、糖皮质激素、口服避孕药、甲状腺素、咖啡因、阿司匹林、三环类抑制剂等能拮抗胰岛素作用，可减低SUs的降糖作用，导致血糖升高：②水杨酸类、消炎痛、磺胺类、利血平、β-受体阻断剂、复方氨基比林等可增强磺脲类降糖作用，增强SUs的降血糖作用，导致血糖进一步降低。
　　2 双胍类 二甲双胍、苯乙双胍（易引起乳酸酸中毒，现已禁用）
　　2.1 药理 加速糖的无氧酵解，促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖。降低细胞内储存的糖输出到血管内，抑制肝脏将脂肪和蛋白质转化成葡萄糖，增加非胰岛素依赖组织（如脑、血细胞、肾髓质、肠道、皮肤）降低基础血糖。文献报道二甲双胍能上调胰岛素的数目，增加胰岛素与靶器官受体的亲和力并同时加强受体后作用，增强机体对胰岛素的敏感性[2]。临床试验显示，二甲双胍可以使HbA1c下降1%～2%并可使体重下降，在UKPDS(英国前瞻性糖尿病研究)亚组试验中显示可以减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率[3]。对正常人并无降低血糖作用，单独用药不引起低血糖。
　　2.2 合理应用 是超重和肥胖的2型糖尿病患者的一线用药。基础血糖高或基础与餐后血糖均高者首选。对于1型糖尿病，须与胰岛素联合使用，有利于稳定病情。中国2型糖尿病指南2010版推荐二甲双胍作为所有新诊断的2型糖尿病患者的一线药物，并且将其贯穿治疗的全程。近年来临床研究发现，二甲双胍还可用于治疗胰岛素抵抗相关的妇女多囊卵巢综合征和单纯性肥胖[4]。
　　2.3 不良反应 胃肠道反应，如口干苦、金属味、恶心、呕吐、腹泻等：肝肾损害者禁用；儿童、年老不宜用。
　　3 α-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI)
　　3.1 药理 竞争性抑制--小肠上皮细胞刷状缘内的α-糖苷酶（抑制碳水化合物的消化酶），减慢抑制碳水化合物，如粮食、蔬菜、水果，在肠道消化成葡萄糖的速度，延长吸收时间，从而降低餐后高血糖。该药不被吸收，只在肠道发挥作用。
　　3.2 合理应用 2型糖尿病基础血糖正常，而餐后血糖明显增高者首选。单用本药不引起低血糖，对于空腹及餐后血糖均明显增高者，须配合应用磺脲类、双胍类或胰岛素。1型糖尿病服用此药，不可单独使用。要与胰岛素联合应用，可减少胰岛素的用量和稳定血糖，有助于减轻餐后早期高血糖和餐后晚期低血糖。对于各种反应性的低血糖，如糖耐量减低、胃排空过快、胃大部切除后的倾倒综合征等，可有效防止或明显减轻其发生。AGI应在进食第一口食物后服用，且饮食成分中应有一定量的碳水化合物，否则AGI不能发挥作用。
　　3.3 注意不良反应 对肝、肾无损害，但严重肝肾功能不全禁用，胃肠功能紊乱者不宜。同时应用消化系统药物，可减低AGI的疗效。
　　4 噻唑烷二酮类（TZD）
　　4.1 药理 提高外周组织细胞对胰岛素的敏感性，使体内有限的胰岛素能发挥作用，调节糖脂代谢，故称为胰岛素增敏剂。该药对动脉硬化形成的多种因素有抑制作用，从而减低了患心脑血管病的危险度。
　　4.2 合理应用 所用2型糖尿病，尤其肥胖、高血压、冠心病病人或胰岛素抵抗明显者的首选药物。有水钠潴留作用，可服用小量利尿剂减少水肿，有心、肝、肾功能不全者慎用或禁用。
　　总之，糖尿病患者应该合理用药，但正确认识口服药物和饮食之间的关系也非常重要。不控制饮食而滥用口服降糖药，恰如一匹有病的马拉不动车子时，却要承受所载的重量增加（多进食）和鞭打（服用降糖药），其结果是病马非但不能拉车，反而使病情更严重，甚至完全累垮（胰岛β细胞功能衰竭）。临床实践也充分证实，不把好饮食这一关，口服降糖药治疗通常是失败的。
　　参考文献
　　[1] 叶任高，陆再英.内科学[M]. 6版.北京：人民卫生出版社，2005：801-804.
　　[2] BAPTISTA T, MARTINEZ J, LACRUZ A, et al. Metformin for prevention of weight gain and insulin resistance with olanzapine: a double-blind placebo-controlled trial[J]. Can J Psychiatry, 2006, 51 (3): 192-196.
　　[3] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南[M]. 07版.中华内分泌杂志，2008，24（2）：增录2а-7.
　　[4] 殷立新,张力辉. 内分泌常用药物的联用与辅用[M]. 北京：人民卫生出版社，2009：76-81.