【急性胆源性胰腺炎50例临床分析】 胆源性胰腺炎

　　[摘要] 目的 总结分析急性胆源性胰腺炎的临床特点及治疗经验。方法 对我们2001年1月至2010年12月收治的50例急性胆源性胰腺炎的临床资料进行回顾性分析。结果 急性胆源性胰腺炎临床症状不典型,易误诊,胆系疾病是其主要原因。结论 在非手术治疗同时加强监测，掌握好手术指征和手术时机，是提高急性胆源性胰腺炎治愈率和降低死亡率的重要措施。
　　[关键词] 急性胆源性胰腺炎； 治疗
　　[中图分类号] R657.5+1 [文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-03-105-01
　　
　　急性胆源性胰腺炎（acute gallstone pancreatitis AGP）是临床常见的急腹症之一，病情变化快，病死率可达20%～30%，近年来其发病率在不断增加[1]。2001年1月至2010年12月我们对50例急性胆源性胰腺炎进行积极或延期手术治疗，效果满意。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料
　　本组50例，男18例，女32例。年龄38～80岁，平均61.3岁。60岁以上36例，占72%，发病到就诊时间1～3d，既往均有反复上腹部疼痛发作史。诊断为胆囊结石18例，胆囊和胆总管结石32例。合并高血压、冠心病、糖尿病、脑梗塞后遗症等内科疾病12例。临床表现：所有病例均有反复上腹部疼痛发作史，伴恶心、呕吐、口苦。因饱餐或进油腻食物后发作急诊入院。入院查体：T38℃～39.8℃，右上腹、中腹部压痛明显，轻度腹膜刺激征32例，巩膜黄染30例。实验室检查：WBC(14～15)×109/L。血清淀粉酶升高，平均576u/dl（酶比色法），尿淀粉酶升高，平均890 u/dl（酶比色法）。B超、CT检查均诊断为胆囊结石、胆囊和胆总管结石伴急性胰腺炎。
　　1.2 治疗方法
　　①非手术治疗：治疗措施包括持续胃肠减压，使用H2受体阻滞剂，联合应用广谱抗生素、替硝唑、左氧氟沙星，抑制胰酶分泌的药物善宁（善得定），早期使用糖皮质激素，监测水电解质平衡及酸碱平衡，营养支持，治疗和控制内科疾病，对症支持治疗等综合疗法。②手术治疗：其中10例胆囊结石经积极综合治疗36h内病情明显好转，WBC10×109/L。血、尿淀粉酶下降至206u/dl、460 u/dl。平均住院10d出院，于出院后3～4月行单纯胆囊切除术。40例在确诊后，经积极综合治疗24～36h胃肠减压无胆汁引出，血、尿淀粉酶和血清胆红素持续升高，B超和CT检查显示胰腺较入院时肿大，质地不均，胰周有积液，同时胆囊结石胆囊肿胀，胆总管扩张下端结石梗阻，主胰管轻度扩张。根据观察患者病情加重趋势明显，行急诊手术，术中探查胰腺腺体稍有肿胀，胰周积液量约50～100ml，无胰腺坏死和其他胰腺病变，大量生理盐水（2000～4000ml）冲洗腹腔。8例胆囊切除，32例胆囊切除+胆总管切开取石T管引流。急诊手术腹腔放置多孔橡皮管引流。
　　2 结果
　　10例延期手术，40例急诊手术。单纯胆囊切除，腹腔多孔橡皮管引流，引流管24～36h无引流物拔除。胆囊切除+胆总管切开取石T管引流,腹腔放置多孔橡皮管引流，引流管36h无引流物拔除。40例术后积极综合治疗，获满意疗效，平均住院12d。T管于出院后两周造影证实胆肠通畅，一次性拔除，无并发症发生。随访1～3年，平均2.5年，无胰腺炎再次发作。
　　3 讨论
　　急性胆源性胰腺炎如不积极综合治疗，及时解除病因，即有可能向重症胰腺炎（severe acutepancreatitis SAP）转变[2]。本组50例，急诊或早期手术40例。术中探查胰腺腺体稍有肿胀，无胰腺坏死和其他胰腺病变，大量生理盐水（2000～4000ml）冲洗腹腔。仅行单纯胆囊切除，胆囊切除+胆总管切开取石T管引流，腹腔放置多孔橡皮管引流。术后积极综合治疗，获满意疗效，无明显术后并发症。我们认为在未发生SAP时或更早期即急性胰腺炎期进行积极手术治疗具有较大安全性。对诊断明确伴有胆道梗阻的胆源性胰腺炎证实合并感染或经24h非手术治疗无好转者应及时手术或早期手术。随着各种检查不断进步，对胆源性胰腺炎的病变程度在临床上可以作出准确判断。①实验室检查：白细胞增多(�14×109/L)。血清淀粉酶明显升高500～700u/dl（酶比色法），尿淀粉酶明显升高700～1100 u/dl（酶比色法）。②B超扫描能发现胰腺水肿和胰周液体的积聚情况，同时还能探查胆囊结石、胆总管结石。增强CT扫描是近年来被广泛接受的敏感的确诊急性胰腺炎的方法[3]。胰腺的改变包括弥漫性和局灶性胰腺增大、水肿、坏死液化，胰腺周围组织变模糊、增厚，并可见积液。还可发现急性胰腺炎的并发症，对诊断和治疗方案的选择有很大的帮助。
　　本组60岁以上老年人36例，占72%，说明老年人AGP发病率较高，而对于手术耐受性差的老年胆源性胰腺炎病人，有文献报道早期做内镜胆管减压能迅速阻断病情向重型化进展,可有效地降低了重型胰腺炎的发生率,降低死亡率[4]。 因此,对于老年人AGP的治疗,应结合老年人AGP的临床特点,根据个体化原则,决定手术时机及方式,注重合并病变及并发症治疗,以提高治愈率,降低病死率。①非手术综合治疗措施：主要包括抗感染、胃肠减压、抑制胰液分泌、抑制胃酸分泌、解痉止痛、维持内环境的稳定、预防感染和营养支持等治疗。严密监测心、肺、肝、肾功能。②手术治疗：对于单纯胆囊结石不合并梗阻的经保守治疗,待胰腺炎控制后延期行胆囊切除。胆囊颈结石嵌顿合并胆囊肿大积液的，24h内行胆囊切除术。对胆总管梗阻合并黄疸的患者,需行胆总管探查取石T管引流术或采用ERCP加EST解除梗阻。
　　手术适应症及手术时机：①有反复发作胆绞痛或黄疸病史。② 黄疸进行性加重或持续性高热③B超和CT检查显示胰腺肿大，质地不均，胰周有渗液或积液。同时胆囊结石胆囊肿胀，胆总管扩张，下端结石梗阻，主胰管轻度扩张。④入院经24h积极综合治疗病情加重，血清总胆红素和血、尿淀粉酶持续升高。本文50例均以上述为判断依据，其中40例急诊手术，术后积极综合治疗，获满意疗效。我们认为急诊或早期手术，结合积极综合治疗，阻断了急性胰腺炎向SAP转化，应是治疗急性胆源性胰腺炎的最佳方法。
　　参考文献
　　[1] 金世龙,顾红光,王仁云,等.急性重症胰腺炎Binder综合评分及其预后[J].中华肝胆外科杂志,2003,9(6):355-357.
　　[2] 张肇达,田伯东. 急性胆源性胰腺炎[J]. 中华肝胆外科杂志，2002，8(2)：93-95.
　　[3] 黄洁夫,主编.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社,2003:1480-1481.
　　[4] 田伏洲,张丙印,黎冬暄,等.内镜胆管减压治疗急性胰腺炎20年探索与思考[J].中国实用外科杂志, 2005, 25(6):347-349.