剖宫产子宫动脉结扎 子宫动脉上行支结扎术加米索前列醇在剖宫产术大出血中的应用体会

　　[摘要] 目的 研究探讨子宫动脉上行支及其伴行静脉结扎术在剖宫产术中大出血中的治疗效果。方法 回顾性分析1998年12月-2008年12月20例剖宫产术中大出血患者行子宫动脉上支及伴行静脉结扎术的手术方法及其治疗效果。结果 子宫动脉上行支及其伴行静脉结扎术应用于剖宫产术中大出血患者中止血有效、迅速、无并发症。结论 合并术后直肠内置入米索前列醇。是一种极其有效地控制剖宫产术中术中术后大出血的措施。
　　[关键词] 剖宫产术; 子宫动脉上行支结扎术; 止血、米索前列醇
　　[中图分类号] R714[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-04-101-01
　　
　　剖宫产是解决难产，挽救母婴生命最重要、最常见的产科手术。术中及术后出血是剖宫产术常见的并发症之一。准确、及时处理剖宫产术出血，对挽救产妇生命，保住产妇子宫，改善其生存质量非常重要。我院1998年12月～2008年12月，对20例剖宫产术中出血的患者，施行子宫动脉上行支及其伴行静脉一侧或双侧结扎术，术后直肠内置入米索前列醇，取得了满意效果，结果如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 资料 本组患者年岁19～36岁，均匀年岁28.5岁。孕周38～42孕周。产次:第一胎13例，第二胎7例。出血原因:子宫收缩乏力10例（其中双胎2例，巨大儿2例，羊水过多2例，滞产4例），妊高征2例，子宫切口一侧延裂4例，剖宫产术中子宫肌瘤剜除术1例，胎盘早剥1例，前置胎盘2例。出血量:500～800ml0例，800～1200ml6例，1200ml以上4例（其中有1例出血量2000ml）。
　　1.2 方法 手术要点:将子宫挽出腹壁切口，用热盐水棉垫敷盖宫体，迅速缝合子宫下段横切口两端，留切口中段观察宫腔出血情况。术者左手握住子宫下段向头端及�侧牵拉，手掌在子宫下段后壁，于子宫下段横切口下1～2cm处推下的膀胱反折腹膜以上，持大号圆针带1号可吸收合成线从前向后距子宫侧缘约2cm处穿过子宫肌层，再由后向前沿子宫侧缘穿过阔韧带无血管区，出针打结。缝针时尽量不穿透内膜层，带一部分肌层，勿8字缝合。如果病情需要，可同法处理对侧。剖宫产术结束时，从肛门放置米索前线醇400μg入直肠内。
　　2 结果
　　4例子宫切口向一侧延裂出血，并有2例形成局部小血肿者，马上采用延裂侧子宫动脉上行支及伴行静脉结扎术，出血控制，小血肿不再增大，然后缝合子宫下段横切口，使手术顺利结束。16例均行双侧子宫动脉上行支结扎，结扎后宫腔出血显着减少或停止，子宫即呈粉红色，子宫切口缝合后，宫底迅速变硬，术后直肠内置放米索前线醇400ug，子宫收缩好，阴道出血少。术后合理使用抗生素预防感染。20例产妇均在手术后5～7天痊愈出院。无一例发生子宫切口愈合不良所致晚期产后出血、术后感染。并且无一例出现损伤输尿管、膀胱及肠道及子宫缺血性坏死及阔韧带血肿等并发症。产后42 d来院随诊复查，B超显示形态正常，回声均匀，双侧附件正常。月经复潮时间：产后4～6个月均恢复正常，经量与分娩前无明显变化。
　　3 讨论
　　子宫的血供主要来自子宫动脉。子宫动脉为髂内动脉前干的分支，在腹膜后沿盆侧壁向下向前行，经阔韧带基底部、宫旁组织到达子宫外侧（相当于子宫颈内口水平）约2cm处横跨输尿管至子宫侧缘，此后分为上下两支：上支较粗，沿子宫侧缘迂曲上行，其分支为弓状动脉，分布于子宫前后壁，两侧相对应的弓状动脉在中线相互吻合。弓状动脉垂直于宫壁发出大量的分支，放射状进入子宫肌层，称放射动脉，放射动脉分支为螺旋动脉，供应子宫内膜层［1］ 。子宫动脉至妊娠足月�直，子宫血流量为500～700ml/min，较非孕期增长4～6倍，其中5%供肌层，10%～15%供子宫蜕膜层 ［2］ 。剖宫产术胎儿胎盘娩出后，子宫迅速收缩，挤压子宫螺旋血管使出血停止。但是双胎、羊水过多、巨大儿等，由于子宫太过膨胀造成低张性子宫收缩乏力;前置胎盘附着的子宫下段肌构造菲薄，收缩力较差;妊高征的子宫肌纤维水肿等因素，使子宫的螺旋小动脉得不到子宫平滑肌有用的挤压而开放，致宫腔短时间内可大量出血，危及产妇生命。依靠宫缩剂，子宫按摩，出血部位局部缝扎，热盐水湿敷及宫腔纱布填塞等措施不能凑效的情况下，此刻及时准确地结扎双侧子宫动脉上行支及伴行静脉，血流明显变缓，子宫肌缺血，刺激子宫紧缩，进一步压迫血窦止血，由于血流减缓，局部加压易生血栓而止血，待其侧支循环30～60min创建时，出血部位血栓已形成，而且牢固的到达止血目的。根据子宫的供血特点，阻断子宫动脉或子宫动脉上行支就能阻断子宫体部的血供主干，而且结扎子宫动脉上行支后能够很快建立侧支循环，分娩后子宫收缩，结扎的肠线或可吸收线会自动脱落，子宫不会缺血坏死［3］。不影响血运，也不影响以后的月经来潮。
　　由于孕期子宫动脉上行支及伴行静脉管腔扩大，静脉壁管壁甚薄，易损伤破裂而出血。故结扎时应选准部位和深度，确保一次成功，反复多次缝扎有时可能刺破血管造成血肿。故子宫明显右旋时，宜扶正位置后结扎。结扎的部位应选择在出血部位的下方。如为前置胎盘子宫下段出血时，应位于手术切口下1～3cm，在下推的反折腹膜最低点以上进针并上提子宫，使结扎的平面高于输尿管进入膀胱的部位。对于剖宫产术中一侧切口延裂而累及子宫动脉分支的，可立即结扎撕裂侧切口下子宫动脉上行支，避免盲目的、过密的局部缝扎，造成血肿或晚期产后出血。
　　手术结束后直肠内置入米索前列醇，解决了硬膜外麻醉术后6h内禁饮食不能服药的问题，米索在直肠内通过粘膜吸收，能迅速引起子宫收缩，并持续2-3小时。给药方便且污染小[4]。有效的预防子宫再度出现收缩乏力性出血。且米索前列醇的半衰期约1.5h，持续时间较长，效果明显优于半衰期约10min左右的缩宫素。
　　剖宫产时大出血经按摩子宫、使用宫缩剂、静脉输注钙剂、出血部位局部缝扎、按压子宫两侧、热盐水纱垫湿敷子宫、宫腔内纱布填塞、输液、输血、抗休克等各种保守治疗无效。以往都采用子宫切除的方法来挽救产妇的生命，虽止血效果肯定，对于羊水栓塞所致凝血功能障碍大出血及重度子宫胎盘卒中大出血仍不失为最有效的抢救产妇生命的方法，在此种情况下应及时果断地行子宫切除或次全切除以挽救患者的生命。但是切除子宫对于大部分年轻产妇和有生育要求的妇女从心理上无法接受，为了保留子宫的生理功能，改善其生命质量，近年来运用了髂内动脉或子宫动脉结扎或血管介入治疗等，但方法复杂，设备要求高，易损伤大血管。子宫动脉上行支结扎联合直肠给药既止血效果肯定，又保留了子宫。方法简便易行，疗效确切。对抢救剖宫产术中大出血，挽救产妇的生命，保护年轻产妇的子宫是一种较好的治疗措施。非常适合在基层医院推广使用。
　　参考文献
　　[1] 喇瑞瑞，华祖德.子宫的局部解剖与剖宫产术[J].2000,16（5）：279.
　　[2] 乐杰,等主编.妇产科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2003,12:38.
　　[3] 张建青，卢莉，马冬惠，刘黎，陶华青.剖宫产时子宫大出血保留子宫28例报告[J].实用妇产科杂志，1993,9(1)：50.
　　[4] 李薇，黄辉.卡孕栓预防剖宫产术后出血的临床观察[J].实用妇产科杂志，2001,17（5）:141.