围手术期 [重视围手术期合并症的识别与充分治疗]

　　【关键词】围手术期；合并症；监测与评估 　　【中图分类号】R714.7 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2010)2-021-04 　　
　　围手术期合并症是指与手术诊疗疾病同时存在又相互独立的疾病。随着手术、麻醉理论与技术的拓展，手术范围及病人年龄的扩大，当今手术已经涉及全身任何组织、脏器，病人年龄也从胎儿到百余岁的老人，围手术期合并症的比率显著增加。因我国麻醉学科特殊发展史与目前管理体制，使目前在岗的部分麻醉科医师，尤其是县及县以下医院(简称基层医院)麻醉科医师缺乏系统的临床医学理论与技术学习培训。对围手术期合并症缺乏应有的重视，甚至缺乏对其识别与治疗的技能，使其成为当今临床麻醉医疗安全最大的风险因素。2006年1月至2009年2月间作者有记录的会诊处理的“麻醉意外”病例63例中46例与围手术期合并症未能识别或充分治疗有关。对此，本文结合相关的病例资料，就围手术期合并症识别不到位、治疗不充分导致“麻醉意外”的因素进行分析并提出改进措施，以引起麻醉科医师的重视。
　　
　　1 围手术期合并症导致“麻醉意外”因素分析：
　　
　　“麻醉意外”是手术麻醉期间发生的未能有效预测或预防性处理的可危及手术病人生命安全的严重麻醉并发症。任何事物的演变有其内在的规律，麻醉药物不但对神经功能发挥作用，同样对神经支配的组织、器官产生作用，因而。麻醉期间生理功能监控成为当代临床麻醉管理的核心。因手术病人围手术期合并症使机体生理功能变化复杂化，增加了麻醉科医师麻醉期间生理功能调控、维护生命安全的难度，若对合并症不能适时有效地识别或有效地处理，尤其是麻醉期间忽视这些合并症对病人生理功能的影响，麻醉期间发生“意外”风险就会显著增加。分析相关病例资料，认为围手术期合并症导致“麻醉意外”的主要因素有：
　　1.1　缺乏围手术期诊疗的理念：存在合并症46例患者发生“麻醉意外”均有术前识别缺失、治疗不当等，调研其原因均存在“没有意识到……”的说词。显示其部分麻醉医师缺乏应有的围手术期诊疗理念。正确的理念是质量的保证。临床麻醉学在国外又称为“围手术期治疗学”，即麻醉科医师临床麻醉的技能不是单纯地以“无痛、肌松、镇静、无知晓”为管理目标，而是整体分析手术病人机体生理功能特点，适时、有效地监控手术、麻醉状态下机体功能的变化，给予有效地营养支持，最大限度地降低相关并发症，维护其生命安全。因而，整体分析、监控围手术期病人机体生理功能变化是麻醉科医师最基本的工作理念。“麻醉意外”案例分析显示，相关麻醉科医师专业技能相当地娴熟，因缺乏围手术期诊疗的基本理念，不能有效地整体分析、监控手术病人的生理功能，麻醉前不能有效地识别并充分治疗合并症，麻醉期间出现“难以解释的生理功能变化"SL不能适时有效地治疗而导致“麻醉意外”。如女性、42岁，拟腰硬联合神经阻滞下行子宫肌瘤剔除术。快速扩容同时L1-2间隙硬膜外置管，L3-4间隙布比卡因15mg重比重液腰麻，恢复平卧位后5分钟麻醉平面满意准备手术时病人出现显著地低血压、心率快伴重度低氧血症，行紧闭面罩吸氧时病人咳大量泡沫痰，听诊双肺湿罗音。意识到发生了急性心衰。当场医师不能解释并不能有效处理而急会诊。电话指导治疗同时迅速到场，检查全导心电图、结合术前胸片并详细询问病史，考虑为病毒性心肌炎致肥厚性心肌病。术后进一步检查超声并经心脏内科专家会诊确诊肥厚性心肌病。
　　1.2　缺乏学术沟通致相关专业医师“共同缺位”：46例存在围手术期合并症手术病人中31例手术主管医师和麻醉医师都未能适时有效识别并充分治疗，且基本是高血压病、冠心病、糖尿病、肺部感染等常见内科疾病。随着新卫生体制改革的深入，许多医院手术病人成倍增加，医护人员高负荷工作状态下不能适时有效地知识更新及学术沟通，尤其是相当部分医护人员专业技能快速提高，但整体分析与处理能力不足。如小儿手术病人人院后发生肺部感染，儿科治疗“痊愈”一周内手术，麻醉科医师应用氯胺酮麻醉，术中出现急性肺水肿、低氧血症或支气管痉挛等“意外”。调查发现相关手术医师对麻醉药物的副作用不知晓，麻醉科医师未详细询问病史或对小儿呼吸系统感染“痊愈”后病理生理变化与麻醉药物的相互关系认识不足。作者对此种现象称为围手术期诊疗的“共同缺位”。这种“共同缺位”的现象在基层医院并不少见。尤其是麻醉科体制未到位的医院，麻醉科医师思维观念停留于“麻醉术”状态，而手术医师对麻醉学科理论与技能发展知之甚少。加之工作量增大同时，医护人员缺乏知识更新机制与愿望，管理者追求经济效益而对医疗质量内含建设缺乏相应的措施而出现“共同缺位”现象。
　　1.3　围手术期合并症处理与麻醉操作时机把握不当：46例患者中13例“麻醉意外”为合并不同程度的高血压病拟行下肢、下腹部手术者，术前血压调控“正常”。人手术室血压≥180／110mmHg。麻醉科医师主观上认为椎管内麻醉后生理变化使血压自然降低而先实施麻醉操作。而患者不能耐受麻醉刺激或椎管内神经阻滞生理变化导致血压剧烈波动。诱发高血压病危象、一过性脑缺血、急性心衰肺水肿、心绞痛发作等“麻醉意外”的发生。尚有1例合并高血压病的胫腓骨开放骨折老年患者急诊人手术室。监测血压240／130mmHg，病人诉头痛、视力模糊。麻醉科医师嘱病人舌下含化硝苯地平片同时给予咪达唑仑5mg肌注。观察30分钟血压降至140／90mmHg后实施椎管内麻醉操作，手术开始时手术医师发现患者下肢加压结扎带未定时松解至小腿、足部缺血坏死，最终实施截肢而形成医疗事故。这些案例表明术前合并心脑血管疾病者，若术前未能适时诊断，手术日心理紧张、恐惧或术前治疗不充分等。病人接人手术室后病情可出现反复或加重，若麻醉科医师对其风险认识不足，盲目地麻醉操作，进一步加重患者生理与心理伤害刺激则可诱发严重内科并发症的发生。因而，麻醉科医师须具备基本的常见内科急症处理技能，有效地识别高血压病、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等风险因素，学习积累围麻醉期处理经验，尤其是把握高风险合并症处理时机及麻醉操作与管理对这些高风险因素的影响。丁香园麻醉疼痛版中有学者强调麻醉科医师须有“9811”风险意识，即98％的手术病人常规处理没有问题，但1％的麻醉病人可能存在对麻醉药物的高敏或发生麻醉操作意外：1％病人因术前存在合并症危及麻醉的安全。麻醉科医师重点管理对象是两个1％，而非98％。同时，这些案例提示麻醉科医师须掌握常见围手术期合并症应急处理技能，树立整体分析、病情评估理念，动态地评估手术病人整体生理功能变化及与手术、麻醉的相互影响。适时调控生理功能指标，切忌孤立地评估、处理合并症或盲目地麻醉操作与 管理。
　　1.4　麻醉监测不到位致围手术期合并症识别与治疗失误：会诊处理的63例“麻醉意外”案例不同程度地存在麻醉监测不到位现象。其中21例术前确诊为合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、营养不良患者，麻醉期间仅常规监测Bp、SpO2、ECG和RR等指标，缺乏血糖、血气或呼末二氧化碳分压、电解质监测意识与风险判断技能，其中因高血糖症11例、高碳酸血症6例、低钠血症4例等因素导致麻醉苏醒延迟。更有1例术前合并支气管哮喘的急诊剖宫产孕妇，入室先行椎管内神经阻滞麻醉操作，5分钟完成操作后发现病人重度紫绀，意识不清，连接监测发现SpO242％、心率28次，分钟，紧急准备复苏抢救药物、设备时发生呼吸、心跳停止。虽孕妇心肺复苏后快速剖宫产取出新生儿经抢救保全其健康，但产妇最终成为植物人。当今。多功能监测仪普及到所有开展手术麻醉的医院。监护设备的使用极大地提高麻醉科医师麻醉管理质量。但围手术期如何有效地规范应用监测仪器?如何针对个体病人病理生理特点确定适宜的监测方案?值得麻醉科医师认真地思考!这些教训提示麻醉科医师不能满足于麻醉手术病人的常规监测，须依据病人个体生理功能及病理生理变化特点，确定适宜的围麻醉期监测指标。动脉血气分析、末梢血糖监测、快速电解质检测、适时血常规检测等辅助检查目前均可达到适时监测的要求。作者单位2007年以来，麻醉期间常规监测末梢血糖，不但适时调控合并糖尿病手术病人麻醉期间血糖值，尚能适时处理危重手术病人应激性高血糖症。此外，当今循证医学时代，证据化临床诊疗应当是临床医护人员提高医疗质量。确保医疗安全的基本理念。麻醉科医师围手术期诊疗证据就是个体化的生理功能监测数据，因而，数据化麻醉管理应当是当代麻醉管理的基本特点。
　　
　　2　围手术期合并症的有效识别与充分治疗：
　　
　　综合上述，围手术期合并症的有效识别与充分治疗应建立于规范的术前检查与评估之上。随着各级各类医院管理规范及各专业诊疗指南的实施，常见围手术期合并症的识别应当是能够做到的。而对其充分治疗尚存在不少的争议。实际临床麻醉中尚有许多问题需要提高或理顺，对此，提出下述围手术期合并症有效识别及充分治疗的措施与各位同道讨论：
　　2.1　提升围手术期诊疗理念，强化在岗麻醉科医师临床诊疗技能的培训：人类任何理念的形成需要知识获取、社会支持与干预措施等三要素。麻醉科医师围手术期临床诊疗理念的培养同样需要不断地围手术期诊疗知识的学习培训、获得相关领导与其他专业医师的支持条件下的学科管理体制的完善、临床技能考核措施的落实以提高麻醉科医师学习与应用的动力。为此，中华医学会麻醉学分会、中国医师协会麻醉科医师分会等学术组织提请卫生部实施的专科医师培训、住院医师培训计划均是以围手术期诊疗为基础，强调围手术期诊疗在麻醉学科专业技能中的重要性。但现实问题是对当今在职麻醉科医师，尤其各级各类医院麻醉学科带头人或骨干(中高职称麻醉科医师)围手术期诊疗理念与技能培训。大量事实证明，只有目前在岗骨干麻醉科医师具备围手术期诊疗理念及相应的技能，方能逐步带动全体麻醉科医师围手术期诊疗水平的提高，进而降低围手术期合并症导致的“麻醉意外”发生比率。如今，卫生部及各级卫生行政部门已经开展基层医院内科、外科、儿科等专业医师的培训，麻醉学专业预计不久的将来也会开展。关键是麻醉科医师培训的内容仍是传统“麻醉术”还是围手术期诊疗，是实施三级学科培训还是二级学科教育，值得麻醉学界关注。
　　2.2　完善、提高麻醉前病情评估质量，明晰手术、麻醉适应证：因术前合并症导致“麻醉意外”关键原因是麻醉科医师或／和手术医师术前对合并症未能有效地识别并充分治疗。严格依据麻醉前病情评估流程，全面询问既往病史、手术麻醉史基础上，细致地对基本生命体征、重要脏器进行系统检查，结合必要的辅助检查等进行整体评估手术病人的病情，适时发现合并症，并评估术前治疗效果。然而，因目前医疗市场竞争；新卫生体制下政府与医疗保险部门对医疗费用的控制；民众对慢性疾病知晓、诊断与治疗的依从性低；少数病人或亲属对既往病史或手术麻醉史有意或无意的隐瞒；医院辅助检查设备不足等因素均可能导致术前手术病人重要疾病信息采集不全或遗漏，术前病情评估缺陷，甚至遗漏重要的合并症，增加手术麻醉的风险。对此认为，围手术期临床医疗服务中有必要引入健康管理的理念与措施，从手术病人健康维护的角度，全面、详细地采集病人个体健康风险数据，评估手术、麻醉风险同时有效地评估手术病人存在的健康风险因素及对麻醉医疗安全的影响，从健康管理的角度评价手术、麻醉的适应证，制订适宜维护手术病人健康安全的手术、麻醉计划。健康管理理念与技能不但可完善术前准备与手术病人生理功能的调控措施，尚可改变传统生物学模式下医护人员单纯的疾病诊疗理念，增加手术病人心理、社会、环境等健康风险因素分析、评估与调控，尤其是麻醉前病情评估中关注手术病人心理状态、亲属支持状况与手术麻醉对未来健康环境的影响等。有助于对手术、麻醉适应证与时机的全面评价，拓展围手术期临床诊疗思维空间，重新审视手术、麻醉适应证。
　　2.3　提高麻醉前合并症治疗质量。提高相关病人手术麻醉的耐受力：虽然当今大多麻醉科医师临床技能在麻醉期间可以有效地调控手术病人术前合并症的病情。但术前合并症对机体生理、病理功能的影响因个体差异而千差万别，加之，手术病人心理承受能力的差异与麻醉科医师技能不同，术前合并症对麻醉期间生理功能调控的影响同样是参差不齐。所以，除危及生命的急诊手术外。原则上所有术前合并症从理论、麻醉医疗安全角度考虑均应当进行充分治疗，尽可能地使手术病人麻醉前健康状态调控于“最佳”状态。如高血压病患者麻醉前血压应当调控到≤130／80mmHg；糖尿病患者麻醉前应当调控至GIu8.6mmol几以下；室性心律失常者应当调控至室性早搏≤8次／分钟等。而对目前围手术期合并症治疗中争议较大的麻醉前降压药物的调整、术前肺部感染者手术时机的把握、月经期能否手术、阻塞性肺功能障碍者手术指标的确定等，尤其是术前合并二种及以上合并症危重手术者手术时机的把握建议以现有临床诊疗指南为基础，结合各自医院设备、技术条件，尤其是主麻医师的技能水平个性化地评估与把握。多学科会诊或病理讨论是危重手术病人术前处理的基本原则之一，麻醉科医师应当充分认识多学科会诊的重要性，主动参与、申请与主持危重手术麻醉病人多学科病理讨论，有效地评估麻醉前合并症治疗效果及对麻醉医疗安全的影响，不断提升自身围手术期诊疗质量。“先做学生，后做老师”是当今麻醉科医师拓展临床诊疗技能应当遵循的基本途径。此外，各级各类医院的学术委员会以自身医院设备、环境与医护人员素质为基础，依据相关临床诊 疗指南与医院管理制度，制订适宜本院临床需求的围手术期诊疗规范或临床路径，并实施动态地医疗护理质量管理，为当今医院管理的重要内容，麻醉科管理者及所有麻醉科医师应当积极主动地参与其中，在实践中提高自身理论与技能。
　　2.4　强化围手术期合并症的动态监测与评估，降低术前合并症的医疗风险：虽当今具有遗忘作用的镇静剂――咪达唑仑广泛应用，有效地减缓手术病人心理紧张、恐惧状态，降低围手术期合并症病情变化几率。但手术病人个体心理承受力及对陌生环境的适应能力不同，部分病人在人手术室后仍可不同程度地加重围手术期合并症的病情。因而，术前访视时全面检查评估，明确其病理生理特点。手术病人接入手术室第一时间即应以麻醉前确定的个体化监测方案实施动态监护与再评估，完善麻醉方案。麻醉期间通过有效地动态监护与再评估，充分把握相关合并症病理生理变化特点，明晰麻醉管理重点与合并症处理措施。于布为教授提出应用控制论理念，以循证医学技能，细化麻醉监测、麻醉诱导与维持管理环节，优化功能监测指标，增加针对性的监测项目，减缓麻醉诱导过程，调控生理参数波动于相对理想的水平，对此，并提出“理想麻醉状态”理念。然而，相关的监测评估指标未必适宜所有医院，尤其是基层医院麻醉科目前尚难以达到“理想麻醉状态”提出的监测指标。作者在前期术后镇痛防治危重术后全身炎症反应综合征(SIRS)研究基础上，提出SIRS量化评分应用于围手术期麻醉管理设想，经近一年应用观察，认为基层医院在目前5参数(NIBP、RR、spO2、ECG和T)动态监测基础上增加定时血糖、血常规检测指标，综合评分评估麻醉深度。指导麻醉管理是一种简便、有效的麻醉监测方法，对降低围手术期医疗风险，提高麻醉管理质量具有一定的参考意义。麻醉期间动态监测的建立与选择关键是麻醉科医师应当树立正确地“证据”理念，围手术期一切诊疗措施均应当具有确切的监测数据为依据，避免盲目处理或经验性治疗，任何合并症演变结果均应当有相应的证据来证明。这种监测证据理念与相应措施的实施，不但有助于提升麻醉管理的质量，而且有助于降低麻醉科诊疗的医疗风险。
　　综上所述，围手术期合并症为当代麻醉管理的重要内容。对围手术期合并症怒缺乏适时有效地识别与充分治疗不但直接影响麻醉管理的质量。而且是当今麻醉科医疗纠纷或事故的重要诱因。所以，重视围手术期合并症的识别与充分治疗，强化相关疾病理论与诊疗技能的学习，熟悉相关疾病临床诊疗指南的基本内容，把握合并症调控与麻醉操作管理时机，最大限度地降低围手术期合并症诱发麻醉意外的风险度等应当是麻醉科医师基本专业素质要求，是围手术期诊疗的基本内含与科室管理的重要内容。