临床分析腹腔镜下胆囊切除术的疗效与应用:腹腔镜胆囊切除术临床路径护士版

　　[摘要] 目的 研究腹腔镜下胆囊切除术的临床效果及应用。方法 2007年6月至2010年6月为98例患者用常规器械行TUSPLC，观察手术可行性、安全性、微创性及美容效果。结果 96例(98％ )成功，2例中转三孔腹腔镜胆囊切除术。手术时间平均53min，术中无并发症发生。术后发生切口血肿2例，积液4例。结论 TUSPLC技术上可行且相对安全，先行术中腹腔镜探查可有效降低手术中转率。切口并发症可能增加。疤痕得到较好隐藏是其主要优势。适于对美容效果有较高要求的患者。
　　[关键词] 胆囊切除术; 腹腔镜； 疗效
　　[中图分类号] R575.6 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2011）-05-086-01
　　
　　更小的手术创伤、更快的术后恢复和更佳的美容效果是微创外科的不懈追求。自然腔道内镜手术显现了“无疤、无痛”时代的曙光，但这一时代的真正来临需要等待。作为NOTES的过渡，利用人体的天然疤痕一脐作为人路的经脐单孔腹腔镜手术已成为近来临床研究的热点。我们自2007年6月完成经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(TUSPLC)96例，现予以总结和报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 2007年6月至2010年6月，108例拟行腹腔镜胆囊切除术(LC)的患者被列入TUSPLC候选病例。入选条件：(1)胆囊息肉或症状性胆囊结石，近期无急性胆囊炎发作史；(2)4O岁以下，无严重合并症；(3)无过度肥胖；(4)对美容效果有较高要求，自愿选择TUSPLC。共完成96例TUSPLC，其中男38例，女58例；16～38岁，平均27岁。胆囊息肉28例，胆囊结石68例。
　　1.2 手术方法
　　1.2.1 探查 于脐下缘做1cm弧形切口，开放法穿刺10mm Trocar，置入30°腹腔镜。调整体位后，深入腹腔镜尽可能抵近胆囊颈部，利用镜身向左下方推移胃窦及十二指肠，观察胆囊三角区解剖结构，大体评估显露与操作难度，决定是否行TUSPLC。放弃TUSPLC者行三孔法LC。
　　1.2.2 TUSPLC 决定行TUSPLC后，将切口两端沿脐皱襞弧形延长达脐下半周，长2～2.5cm。在切口的左、右角用血管钳向头侧潜行分离皮下组织达腹直肌鞘成皮下隧道。由此隧道向头侧斜行穿过腹直肌，分别穿刺5mm Trocar，作为操作通道。腹腔内操作与常规LC大致相同，不使用悬吊线。配合应用头端可弯曲的分离钳，以5mm钛夹或结扎锁处理胆囊管及胆囊动脉，较粗的胆囊管用体外打结法推结结扎，电凝钩游离胆囊。夹持胆囊管将其拖至脐切口下，撤除腹腔镜及10mm Trocar，由此切口取出胆囊。
　　2 结果
　　10例由于局部粘连、胆囊三角区估计难以满意显露等原因，直接行三孔法LC；98例试行TUSPLC，其中96例(98％)成功；2例因胆囊动脉撕裂出血后视野不良，加做剑突下与右肋缘下两个5mm切口完成三孔法LC。TUSPLC手术时间30～92min，平均53min。其中前20例平均手术时间71min，后72例平均48min。术中出血5～60ml，平均13ml。患者均于术后12h开始下床活动及进食。38例于术后24h内因切口疼痛，肌注曲马多100mg 1～2次。84例患者2～3d出院。术后2例发生切口下血肿，4例皮下积液，均拆除部分缝线引流，术后6～8d出院。无切口感染。所有患者均于术后7～14d天复诊。无皮下积血、积液及慢性腹痛发生。74例获术后1个月以上随访，其中疤痕较好隐藏于脐皱襞内、脐形规整者50例；疤痕明显超出脐皱襞或脐形不规整者24例。无切口疝发生。
　　3 讨论
　　LC是目前世界上应用最多的腹腔镜手术，四孔或三孔法LC仍是胆囊切除的金标准。为达到更加微创的目的，微型腹腔镜LC及两孔法LC也为不少医师所青睐[1]。近年，在更理想的NOTES难以真正应用于临床的情况下，TUSPLC被认为是可行的、最接近于NOTES效果的手术，重新引起了人们的兴趣。
　　TUSPLC改变了常规LC的多切口模式，将腹腔镜与操作器械集中于单一的脐部切口，以达到减少创伤、隐藏手术疤痕的目的。其入路可通过在脐切口分别穿刺多个Trocar，或使用多通道的集合Trocar平台实现。集合Trocar平台和可弯曲器械的应用在一定程度上能改善操作，但效果还远不能令人满意。TUSPLC腹腔内操作与常规LC并无实质性区别，但在目前可用的器械和技术条件下，TUSPLC的局限性和缺点还是显而易见的，主要包括：(1)器械拥挤：腹腔镜和所有操作器械集中于狭小的脐窝并以集束状态进入，在体内和体外都难免拥挤和相互干扰；(2)视角缺陷：腹腔镜与操作器械平行且近乎同轴，视角难以大幅度调整，术者对距离和深度判断困难；(3)视野阻挡：器械杆部阻挡自身尖端部，操作精度下降；(4)布局缺陷：器械布局失去至关重要的三角关系，牵拉和显露更困难。由于这些因素，与常规LC相比，TUSPLC手术难度增加，手术时间延长。我们认为，术中应注意以下几点：(1)腹腔镜Trocar置于脐切口正中低点，两操作器械所用Trocar由切口两端通过皮下隧道尽可能向上、向两侧穿刺，以加大腹腔镜、器械间的相互距离；(2)对于器械与腹腔镜的相对方位布置，首先满足操作空间，再仔细调整腹腔镜的最佳位置和视角，尽可能避免与器械碰撞；(3)一旦找到腹腔镜及器械间适合操作的相互位置，尽量避免频繁变换手术野；(4)满意的牵引和显露更多依赖于对所夹持胆囊部位和方向上的精细调整；(5)可弯曲分离钳对胆囊三角后方的游离有较大帮助，而其他操作使用常规直器械更符合习惯。本组初期1O例的手术时间为40～92min，平均71min；后36例平均48min，已接近三孔法LC的手术时间。经过挑选的病例，即使应用常规器械、不用悬吊线辅助，其操作难度也应在可接受的范围。
　　TUSPLC的应用还处于初期尝试阶段，其适应证受到较严格的限制。未经严格选择的患者，中转多孔LC的概率可高达52％[2]。我们在术前选择年轻、对腹部美观有较高要求、预计手术难度不大的患者作为候选对象。手术开始后，先做10mm脐部切口，置入腹腔镜探查，配合体位调整，用镜身前部推拨检查胆囊三角区结构，可对手术难度做出大体评估，再决定试行TUSPLC或直接行三孔法LC。经术中探查筛选后，98％(48／49)成功，仅1例中转三孔法LC(中转率2％)。采用这种简单的术中探查可有效降低TUSPLC中转率，避免无谓的脐部大切口和戳孔损伤，有益于控制手术风险。Edwards等[4]认为，TUSPLC虽可行，但安全性不如常规LC。在其报道的76例患者中，3例术后发生胆漏而需ERCP引流，远超过常规LC。虽然手术或穿刺引流后未导致严重后果，但因此延长了住院时间，甚至引起慢性切口疼痛，并对美容效果产生不良影响，故有违背常规LC更微创的初衷。脐部较大面积的皮瓣游离和局部高张力损伤，是造成切口并发症的主要原因。本组6例切口积血或积液均发生在前20例手术。后来经仔细、严密的可吸收线缝合后未再发生。在开展TUSPLC初期，应注意改变常规LC时相对粗放的切口关闭习惯。
　　目前TUSPLC的脐部皮肤切口长度一般为2～3cm ，而三孔法LC 3个切口的长度总和也仅为2cm。TUSPLC中皮瓣游离、拥挤的Trocar对肌肉、筋膜、皮下组织造成的高张力损伤，都可能使切口并发症增加，术后疼痛加重。切口疼痛评分、镇痛药应用等的报道，未得出TUSPLC术后疼痛较常规LC减轻的结论。Philipp等[3]观察到TUSPLC术后疼痛比多孔LC严重，有的甚至需要延长住院时间进行镇痛治疗。本组病例缺乏疼痛评分等客观指标，但术后镇痛剂使用情况与三孔法LC差异并无统计学意义。
　　TUSPLC最突出的优势是将手术疤痕隐藏于脐皱襞，从而达到更好的美容效果。本组92例患者都对手术的美容效果表示满意。随访中我们注意到TUSPLC术后脐部疤痕较常规LC更明显，主要表现为疤痕(特别是其两端)明显超出脐皱襞，或脐窝形状不规整。在74例术后随访一个月以上的患者中，24例出现上述情况；而同期随访的120例三孔法LC的患者中仅出现8例，两者差异有统计学意义(P