１３６例老年性肺结核临床分析_空洞性肺结核的临床特征

　　[摘 要] 分析老年性肺结核病的临床特点，本文采用临床资料分析的方法，对我院2005年～2007年收治的136例老年肺结核患者进行分析。老年肺结核患者：起病隐匿、病情重、合并症多、症状及X线表现不典型、病灶范围广、痰菌阳性高、结核菌素试验阴性率高易造成误诊。因此对因呼吸道症状就诊的老年人，应积极查痰及胸部X线检查，以便对肺结核早发现、早治疗，减少社会传染源。
　　关键词：老年性肺结核 临床分析 合并症
　　中图分类号：R521 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）4-0075-02
　　
　　肺结核是一种慢性呼吸道传染病，在结核病疫情呈下降趋势中，结核病流行高峰逐渐移至老年，这一特征是全球结核病流行的普遍现象［1］。2000年全国第4次结核病流行病学调查结果显示，老年初治涂阳肺结核患病率251.1/10万，复治涂阳患病率亦高达190.1/10万，已成为肺结核的重要传染源[2]。因此，及早发现、及时诊断和积极治疗老年性肺结核对结核病防控工作具有重要意义。为分析探讨老年性肺结核的临床特点，提高对老年肺结核的诊断水平和治愈率，现将我所2005年～2007年收治的经临床及实验室检查证实，136例老年肺结核的临床资料分析如下。
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1.1 一般资料
　　136例老年肺结核患者中男82例，女54例；男∶女=1.5∶1；年龄60～89岁，平均67.1岁；病史1～30年。初治病人73例（53.8%），复治病人63例（46.2%）。
　　
　　1.2 临床表现
　　咳嗽122例，咯痰115例，发热56例，胸闷、气紧87例，咯血35例，消瘦62例，盗汗22例，无痰10例。
　　
　　1.3 临床检查
　　①X线表现病灶范围1个肺野29例，2个肺野37例，2个肺野以上71例，伴空洞14例；病变性质以渗出性为主69例，干酪为主28例，增殖为主37例；②痰抗酸杆菌涂片阳性69例，阴性65例；③结核菌素试验强阳性26例，一般阳性95例，阴性15例。
　　
　　1.4 并发症
　　136例患者中，有合并症者93例，其中主要合并症有慢性阻塞性肺疾病34例，肺部继发细菌感染13例，霉菌感染12例，高血压病25例，糖尿病37例，冠心病4例，肺心病5例，部分病人有两种或三种合并症。
　　
　　2 结果
　　
　　2.1 肺结核类型
　　Ⅱ型（血行播散性肺结核）12例，Ⅲ型（继发性肺结核）110例，Ⅳ型（结核性胸膜炎）14例。
　　
　　2.2 误诊情况
　　136例中误诊49例，误诊疾病主要为肺炎20例，慢性支气管炎27例，肺癌7例，支气管扩张5例，肺脓肿1例等。
　　
　　2.3 治疗方法
　　初治病人采用2HRZE/4HR短程标准化疗方案，辅以免疫增强剂（胸腺肽、转移因子、血浆、白蛋白），复治病人根据既往用药史及结核菌药敏试验结果制定个体化抗结核化疗方案。治疗中有合并证及并发症者根据病情调整方案［2］。
　　
　　2.4 治疗情况
　　经治疗随访1～1.5年，治愈72例，死亡7例，正规抗结核治疗的有80例。
　　
　　3 讨论
　　
　　3.1 老年肺结核发病原因
　　一是免疫功能低下，结核病人免疫功能中细胞免疫占主导地位，而老年人胸腺退化，T淋巴细胞系统成熟受到影响及其活性等均降低，导致细胞免疫功能下降，表现为IL 2、IFN�r和NK细胞活性下降，使其容易感染肺结核。二是内源性复燃。老年肺结核病人，大多在儿童或青年时期感染了肺结核，经过自愈或“治愈”，使“初感染菌”潜伏在病灶内，处于休眠状态，进入老年期后，因其免疫功能下降和呼吸脏器退化，功能低下，导致结核菌再度繁殖而发病［3］。三是外源性再感染，肺是一个与外界相通的器官，随着年龄的增长气道反应性降低、咳嗽反射减弱、纤毛功能消退，加上肺的老化、肺泡弹性变差、呼吸肌力变弱、肺泡内残存气体增多，所有这些功能变化也是老年易感染结核菌导致发病的原因[4].
　　
　　3.2 老年肺结核临床特点分析
　　3.2.1 病情重本组有4例发生大咯血，18例严重呼吸困难、心肺功能衰竭、电解质紊乱、气胸。其中咯血者不易止血，并有1例因窒息死亡，且合并症多，本组93例，占68.3%。
　　3.2.2 临床症状及X线表现均不典型本组病例临床上多表现为咳嗽、咳痰、纳差、胸闷、头晕、发热。而典型的结核中毒症状如盗汗、午后低热较青年人少，本组肺结核病灶多位于肺下野，病变性质多为非典型性，少空洞，14例，仅占10.2%。据认为：肺结核空洞形成与细胞免疫作用有关。致使这些老年人易被误诊或漏诊。
　　3.2.3 结核菌素试验阴性率高本组有15例痰菌阳性而结核菌素试验阴性占11%。这些结核患者机体呈现无反应性可能系结核重症或合并有其他基础疾病有关，免疫功能降低是无反应性的另一原因。故结核菌素皮试阴性者，因此也不能完全排除结核病的可能，应进一步观察病情过程和作必要的有关检查。
　　
　　3.3 治疗效果分析
　　本组资料显示，老年肺结核治愈率较低，仅占52.9%，不正规抗结核治疗者多，本组56例，占41.1%。分析原因主要为：①老年肺结核病程长，复治耐药病例较多，合并症多，且老年人机体免疫功能低下，对病变组织修复再生能力差，因此治疗效果差；②抗结核疗程长，服用药物种类及数量多，而老年人肝、肾功能衰退，对结核药物的不良反应敏感；③老人行动不便，对自身疾病认识不足等因素导致不能坚持正规治疗，甚至放弃治疗。老年肺结核病的治疗应该重视免视功能的调整和合并症的治疗。本组病例在积极抗痨同时辅助以胸腺肽、转移因子等免疫增强剂，取得较满意的疗效。
　　
　　3.4 误诊原因分析
　　本组资料显示老年肺结核误诊率高达36%，主要原因为：①临床表现不典型，多素以呼吸道感染症状为主，缺乏典型的结核中毒症状，②影像学病灶表现不典型，易误诊为肺癌、肺炎、肺脓肿共计28例，占57.1%；③结核菌素试验强阳性率低，据报道约有10%～15%的老年肺结核病人呈阴性反应[5]，本文15例（11%）；④医生对老年肺结核认识不足或缺乏综合考虑，检查不及时全面或片面考虑某一症状而致误诊。因此，对因呼吸道症状就诊而同时患有糖尿病的老年人，应积极查痰及胸部X线检查，以减少误诊及漏诊，以便老年性肺结核的早期发现和合理治疗，控制流行减少社会传染源。
　　
　　参考文献
　　[1] 谢惠安.现代结核病学［M］.北京：人民卫生出版社，1999.
　　[2] 肖和平，何国钧.新世纪老年肺结核防治的重要性［J］.老年医学与保健，2003，9(1)：4.
　　[3] 何国钧，唐神结，肖和平.老年肺结核的合理化疗［J］.实用老年医学，2002，16(1)：9.
　　[4] 谢惠安，阳国太，林善梓，等.现代结核病学［M］.北京：人民卫生出版社，2000：670.
　　[5] 屠德华.结核菌试验的应用［J］.中国防痨杂志，2001，23(2)：124.