PICC在治疗恶性血液病患者应用中常见护理问题及对策|护理血液病伴高热的患者

来源:网络管理员 发布时间:2019-04-23 点击:

  [摘要] 目的 探讨外周导入中心静脉置管术(PICC)在恶性血液病患者应用的常见护理问题,减少并发症的发生。方法 通过对120例PICC置管后出现的常见护理问题给予护理干预,总结护理经验。结果 本组恶性血液病患者中,置管时间最长超过360d,最短7 d。其中机械性静脉炎18例(15%),堵管8例(6.7%),感染1例,其余93例病人PICC治疗过程均满意。结论 PICC安全,简便,保留时间长,可提高患者的生存质量,值得临床推广。
  [关键词]恶性血液病; 外周导入中心静脉置管术; 护理; 化疗
  [中图分类号] R559[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-02-156-01
  
  PICC是由外周静脉(贵要、肘正中、头静脉)穿刺插管,其导管末端位于上腔静脉或锁骨下静脉。其优点是操作方便安全,并发症较其他深静脉置管少,可减轻患者的痛苦,为需要中长期输液及输注刺激性药物的患者提供静脉通道[1]。化疗是恶性血液病患者的重要治疗手段之一,传统的给药途径是反复浅静脉穿刺,药物毒性大,对血管壁的刺激性强,或由于化疗药渗漏到周围组织,引起皮肤、肌肉和神经血管坏死,从而影响进一步的治疗。因此,建立一条良好的静脉通道至关重要。我科自2009年2月~2010年2月对120例恶性血液病患者采用三向瓣膜式PICC置管化疗,经临床观察和护理,获得满意效果。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料 本组120例患者中,男78例,女42例。年龄12-80岁,平均46岁。白血病65例,淋巴瘤39例,多发性骨髓瘤13例,骨髓增生异常综合症3例。120例患者均需行静脉化疗。
  1.2 方法 选用美国巴德公司生产的三向瓣膜PICC导管,根据患者静脉粗细选择导管型号,备齐常规静脉穿刺用物。具体操作:首先确定静脉和插管穿刺点,患者上臂与身体呈90°角,为防止插管误入外静脉,指导患者头部偏向同侧贴近肩部,测量穿刺点至第3肋间的长度,所得长度为PICC管导入血管的长度。然后消毒,范围为穿刺点上下10cm,两侧至臂缘,常规铺无菌洞巾。打开PICC管包装,用生理盐水10mL预冲导管。静脉穿刺后观察回血,保持针的位置,向前推进插管鞘进入血管,保持插管鞘的位置,轻压穿刺点上方止血,从插管鞘内撤出穿刺针。将导管推入插管鞘,并缓慢推进至所量长度,从静脉内撤出插管鞘,再缓慢将支撑导丝撤出。安装减压套筒及连接器,将机翼状卡子卡在距PICC穿刺点1cm处,碘仿酒精棉球放置穿刺点处,用贴膜及胶布固定导管。最后经X线透视确定导管达到理想的上腔静脉预定位置,根据情况适当调整[2]。
  2 结果
  本文120例患者中,其中4例3次穿刺,18例2次穿刺,98例1次穿刺成功。常见并发症有局部渗血86例(72%),机械性静脉炎18例(15%),堵管8例(6.7%),感染1例。置管时间最长达360d,最短7d,平均置管183d。
  3 常见护理问题及对策
  3.1 穿刺局部渗血 本组86例一般经处理在48 h内渗血停止,但37%的患者由于血小板较低及凝血功能较差,术后2~7 d穿刺点仍有不同程度渗血, 对策:①置管成功后, 可在穿刺点上方放置一块明胶海绵吸收渗血,再用3M敷贴固定,根据患者的凝血情况,局部按压30-60min。②置管后24h内严密观察渗血情况及减少上肢活动量,渗血多者随时更换,渗血少者次日常规更换敷贴。③对于渗血不止的患者可给予云南白药、凝血酶粉、肾上腺素+明胶海绵,局部止血并加压包扎。对于血小板低于5×109/L的患者,减少肘关节活动。④更换敷贴时,消毒穿刺部位动作轻柔,切忌将导管左右牵拉。
  3.2 机械性静脉炎 本组18例均发生在置管后1周内,表现为上臂沿导管走行疼痛,皮肤发红,触之皮下组织发硬,发生程度与接受化疗药物的浓度呈正相关。对策:①首先应根据病人的血管情况选择型号适宜的导管,并在置管过程中注意动作轻柔,避免对静脉管壁造成损伤;指导病人限制置管侧肢体的活动度。②置管后1周内常规湿热敷上臂血管,每日2次,每次30 min。③已形成的静脉炎,可用微波治疗后外涂喜疗妥软膏每日2次。
  3.3 导管堵塞 本组出现8例导管堵管,可能与输注血制品和高浓度营养液有关。许多高刺激性、高渗性、高浓度性液体日久会损害导管、部分药物会沉淀在导管内[3]。对策:①每日观察输液滴速,点滴是否通畅,有无打折、移位、松脱。②输液结束后均用20mL生理盐水脉冲方式注入,最后正压封管。③输血、血制品、脂肪乳及TPN时用20mL生理盐水冲管,包括肝素帽,如肝素帽冲洗不干净可更换。④推注药物时,了解药物的性质及浓度。不同药物间用生理盐水冲管以防止药物配伍禁忌导致沉淀物而堵管。⑤不在此管内抽血。⑥发生堵管时,应去除肝素帽,用10mL以上的注射器回抽血液,如不能回抽,用1:500肝素或5 000U/mL尿激酶疏通导管。⑦做好出院指导。导管应用中的常见问题及护理告知患者,正确掌握导管维护方法。
  3.4 穿刺点感染 本组有1例患者穿刺点感染。该患者置管62 d,穿刺点出现红肿,轻微疼痛。在穿刺点周围用百多邦软膏湿敷,连续5d,更换敷料后痊愈。血液病患者免疫功能低下,化疗后骨髓抑制,粒细胞减少易发生感染。对策:①严格无菌操作。②加强换药,穿刺次日常规换药,住院期间每周2次更换3M敷贴,敷贴有松动时及时更换。不输液或出院后每周更换敷贴,肝素帽一次。更换敷贴时用安尔碘消毒针眼、导管及周围皮肤,范围在20cm,以针眼为中心,向外螺旋清洁3遍,用75%酒精脱碘,待干后敷贴固定。③拔管时严格消毒针眼周围皮肤,针眼处按压止血后无菌纱布覆盖24h。
  4 讨论
  联合多种化疗药物静脉化疗是目前治疗恶性血液病患者最有效的方法,保护血管是化疗护理的重要护理措施。PICC既避免了药物引起的外周静脉炎及组织外渗性损伤,又消除了每次化疗的静脉穿刺痛苦。做好导管维护可以减少并发症的发生,延长PICC导管的使用期限。PICC置管可保留一年,大大降低了患者的医疗费用。该项技术的引进为血液病患者提供了一种无疼性治疗途径,保证了化疗顺利实施。
  参考文献
  [1] 魏娟,曹亚红,陈秀敏,等.经外周静脉穿刺植入中心静脉导管与股静脉的比较[J].实用护理杂志,2000;16(8):40-41.
  [2] 于健春,王秀荣.X线辅助外周至中心静脉置管与传统中心静脉置管的对比研究[J].中华放射学,1999,33(6):378-380.
  [3] 王秀梅,张玉兰.PICC置管的临床探讨[J].山西医科大学学报,2003;34(4):382.

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