[急性冠脉综合征早期应用辛伐他汀的临床研究] 急性冠脉综合征

　　[摘要] 目的 探讨急性冠脉综合征(ACS)早期应用辛伐他汀的有效性和安全性。方法 对916例急性冠脉综合征患者入院24小时内给予辛伐他汀20mgqn.平均住院时间为(16.56±1.92)天。比较用药前、出院时血脂、高敏C反应蛋白、肝功能变化情况以及住院期间缺血事件发生率。 结果1 治疗后总胆固醇(TC)、LDL-C、hs-CRP均较前明显降低,高密度脂蛋白升高,差异有统计学意义。其中LDL-C由(3.62±1.01)mmol/L降至(2.30±1.96)mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)由(1.43±0.41)mmol/L升至(1.64±1.59)mmol/L。2hs-CRP从(48.89±51.20)mmol/L降至(7.98±18.56)mmol/L,p120U/L有51例(5.57%),AST>120U/L有49例(5.35%),均予辛伐他汀减半治疗。有2例因转氨酶达正常值5倍以上停用,停用后很快恢复正常。缺血事件发生31例(3.8%) 结论 急性冠脉综合征早期应用辛伐他汀可以明显降低血脂、hs-CRP和缺血事件发生率且安全可靠.
　　 [关键词] 急性冠脉综合征;辛伐他汀;有效性和安全性
　　[中图分类号] R969.4[文章标识码]A[文章编号]
　　
　　Clinical features of simvastatin therapy in patients with acute conoarysyndrome
　　WANG Qing-yuan
　　Department of Cardiology ,Central Hospital ofChina Railway Erju ,Chengdu 610031,China
　　 [Abstract]ObjectiveTo assess the safety and efficacy of simvastatinin patients with acute conoarysyndrome. Methods A total of 916 patients with ACSwere assigned to simvastatin 20mg daily within 24 hours.The mean hospitalization was (16.56±1.92)days.Lipidprofiles, hs-CRP,liver enzyme leveland incidence ofischemic events were observed.Result
　　1 The levels of serum lipids and hs-CRP significantly decreased,HDL-C increased clearly .LDL-Cwascontinuously decreased[(3.62±1.01)mmol/L at admission , (2.30±1.96)mmol/L at discharge.HDL-C increased from (1.43±0.41)mmol/L to (1.64±1.59)mmol/L.2 high-sensitivity C-reactive protein level decreased from(48.89±51.20)mmol/L to (7.98±18.56)mmol/L,p120U/L were found in 51(5.57%),AST>120/L were found in 49(5.35%).Give half the treatment effect of simvastatin to them. Two cases have reached the normal value due to transaminase 5 times more to stop simvastatin use. Out soon after the resumption of normal. 31 cases of ischemic events(3.8%).ConclusionIntensive simvastatin therapy with a dose of 20mg daily is safe and effective for patients withACS.
　　 [Key words] Acute conoarysyndrome; Simvastatin; Treatmentoutcome
　　
　　急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是以急性心肌缺血为共同特征的一组临床综合征,包括不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高心肌梗死(myocardial infarction,MI)和ST段抬高MI,是发达国家及我国人群致死致残的主要原因之一。其发病的主要机制是在斑块破裂的基础上诱发急性血栓形成。对于ACS患者有效治疗开始越早就越能降低心血管事件的发生率。他汀类药物具有稳定斑块、抗炎、改善血管内皮功能等作用。近年来研究发现,ACS患者早期应用他汀类药物可使复发事件(再缺血、再梗死)危险性快速减少,早、中期死亡率降低,且能增加患者长期服药的依从性,有利于达到他汀类治疗的长期效益。目前关于辛伐他汀在临床中应用的研究相对较少。本研究探讨在ACS的早期应用较大剂量辛伐他汀的作用以及其安全性。
　　1 资料与方法
　　1.1对象
　　我院从2005年3月至2008年12月共收治951例ACS患者,入选916例。其中不稳定型心绞痛753例,急性心肌梗死163例。男性831例,女性85例。年龄47―86(71.28±8.22)岁。入选病例均排除了活动性肝炎及严重肝肾功能损害者。
　　1.2方法
　　1.2.1一般治疗:所有患者均给予辛伐他汀20mg/d并接受常规阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙、β受体阻断剂、ACEI等治疗。平均住院时间为(16.56±1.92 )天。
　　1.2.2 血脂和hs-CRP测定:入院后次日晨和出院前一日晨抽取空腹静脉血,常规检测血脂各项指标及hs-CRP。
　　1.2.3肝功能测定:入院后次日晨和出院前一日晨抽取空腹静脉血,常规检测肝功能各项指标。
　　1.2.4缺血事件发生率:缺血事件发生人数。缺血事件包括:心源性休克、心肌梗死、脑血管意外、血管成形术,需住院治疗的心绞痛恶化。
　　1.3 统计学分析:应用SPSS10.0统计软件,近似正态分布连续性变量统计描述为方差分析,组间比较采用LDS法;计数资料的假设性检验使用卡方检验。
　　2 结果
　　2.1一般情况:916例ACS患者,男性831例,女性85例,年龄47―86(71.28±8.22)岁。平均住院时间为(16.56±1.92 )天。有214例行介入治疗,125例溶栓治疗。合并糖尿病161例(17.58%),高血脂291例(31.77%) ,高血压502例(54.8%),颈动脉粥样斑块286例(31.22%) ,吸烟632例(67%),CK高值(1695±1268)U/L,CK-MB高值(163±142) U/L.
　　2.2 辛伐他汀治疗后血脂和hs-CRP:LDL-C由3.62±1.01)mmol/L降至(2.30±1.96)mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)由(1.43±0.41)mmol/L升至(1.64±1.59)mmol/L。差异有统计学意义。hs-CRP从(48.89±51.20)mmol/L降至(7.98±18.56)mmol/L,p120U/L有61例(5.57%),AST>120U/L有49例(5.35%),均予辛伐他汀减半治疗。有2例因转氨酶达正常值5倍以上停用,停用后很快恢复正常。
　　2.4 缺血事件发生率:心源性休克12例 、脑梗塞6例、接受PCI 9例,CABG 4例,共31例,仅占3.8%
　　3 讨论
　　大量研究表明,ACS大多是由于冠状动脉内粥样斑块不稳定,在不稳定斑块破裂基础上诱发急性血栓形成所致。多种因素参与了这一病理生理过程。 斑块的组成和稳定性是动脉粥样硬化并发症最主要的决定因素。不稳定斑块具有薄纤维帽、大量的脂质核心、少量的平滑肌细胞以及过量的巨噬细胞的特点,易于发生破裂并继发血栓形成[1]。他汀类可通过抑制单核细胞源性的巨噬细胞内部的胆固醇的聚集,减少游离胆固醇的利用,或减少甲羟戊酸的合成来影响斑块的成分,提示他汀类药物具有稳定斑块的作用。近年有人提出冠状动脉粥样硬化多由动脉粥样硬化性炎症引起,CRP水平的增高预示心肌梗死的危险性增大。他汀类可以减弱粒细胞-内皮细胞粘附,抑制血小板活化因子和白三烯,并调节白细胞的粘附因子减少细胞因子的产生而起到抗炎作用。许多研究表明,他汀类药物具有多效性作用,除上述作用外还有抑制血小板功能、抑制平滑肌细胞增殖等,使其在冠心病治疗中的地位日益提高。
　　本研究对ACS患者用辛伐他汀治疗后LDL-C由(3.98±1.02)mmol/L降至(2.13±1.86)mmol/L, hs-CRP从(48.89±51.20)mmol/L降至(7.98±18.56)mmol/L,缺血事件发生31例,仅占3.8%,通过尽快尽早降脂、抗炎,从而降低心血管危险事件的发生率。近年研究发现,急性冠脉综合征患者早期应用他汀类药物进行强化治疗是有益的。Aronow[2]等回顾分析了GUSTO-Ⅱb和PURSUIT试验数据,发现ACS患者早期应用他汀类药物可减少病死率。这种效果在治疗后1个月就显现出来,6个月校正后的病死率危险系数为0.67。Cannon等对OPUS-TIMI16试验数据的初步分析发现,ACS患者早期应用他汀类药物,1个月时病死率为0.7%,未进行他汀治疗者为2.4%。他汀类药物对ACS的有益作用在很大程度上与其能显著降低血浆胆固醇及hs-CRP有关。
　　自美国胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组第3次报告(ATPⅢ)于2001年8月发表后,又有5个使用他汀类药物以临床事件为重点的大型试验(-HPS、PROVE-IT、PROSPER、ASCOT-LLA及ALLHAT-LLA)陆续公布了研究结果。国内外一些专家在多种场合以多种形式大力提倡积极、强化降脂,甚至建议通过加大他汀类药物的剂量把LDL-C降得越低越好[3],NCEP新报告提示,强化治疗是降胆固醇治疗的新趋势:①极高危病人可以选择的LDL-C目标为70mg/dl(1.81mmol/L);②当在高危或中等高危患者使用降LDL药物治疗时,建议治疗强度至少应达到将 LDL-C水平降低30%～40%(标准剂量)。
　　 2004年11月美国AHA年会公布了A to Z研究结果,支持高危病人强化降脂,而Z部分中提出的是辛伐他汀早期强化治疗方案与迟发保守治疗ACS的比较。这是一个国际性随机双盲研究,该研究一级终点为心血管死亡、非致死性心肌梗死、ACS再入院及卒中。随访6～24个月结果显示,对ACS患者,早期启用辛伐他汀强化治疗与延迟启用低剂量辛伐他汀治疗相比,一级终点发生率前者比后者相对下降11%,一级终点心血管死亡率前者比后者相对下降25%(P=0.05);还有,充血性心衰的发生率前者比后者相对下降28%(P