【漫谈中医的辨证(十六)】 漫谈辨证论(施)治这个茨木

　　二、阳明病证 前面介绍了太阳病证。“太”是开初的意思，故太阳病是指外感热病的初期阶段。“阳明”之意是指“两阳合明”，也即太阳病、少阳病进一步发展，形成阳热亢极之义。所以说，阳明病是外感病过程中，阳气亢旺，邪热最盛的阶段。其证候的性质，属于里热实证。阳明病的发生原因，可以有以下三个方面：一是感受的外邪较重，虽经发汗解表，未能逐邪外出，依然传里化热；二是患者本身属阳气素旺者，感受外邪之后，易于入里化热；三是发病初期求胜心切，发汗太过，甚至误用攻下，以致耗伤阴气，导致阳邪转盛而内传。但也有发病开始，未经传变，而本经自病的，当属于阳气自盛者。《伤寒论》说：“阳明居中主土，万物所归。”说明阳明病的来路是多方面的。不仅是阳经可以成为阳明病，即使是三阴经病，当正气恢复，阳胜阴退时，也有转为阳明病的可能。
　　阳明病的主要病机是“胃家实”，而“胃家”包括了胃和大肠，从经络学说而言，即手阳明大肠经，足阳明胃经；“实”则是热邪亢盛之意。阳明病也有经证、腑证之别。所谓阳明经证，是指邪热亢盛，但尚未入里与肠中糟粕结成燥尿的证候；阳明腑证，则是热与肠中糟粕已经结成燥屎的证候。
　　（一）阳明经证其在临床的主要表现，可以“四大”概括，即：大热、大汗、大渴、脉洪大。大热是里热外蒸之故，因为没有表证，所以不恶寒反恶热；大汗则是热迫津泄；大渴是因热盛津伤，饮水自救之象；热盛阳亢，鼓动血行，故脉洪大，或浮滑有力。
　　以上是本证的主要特点。其他方面可有面赤，气粗似喘，心烦躁扰，甚至谵语昏睡，头痛面垢，舌苔黄燥等。
　　阳明经证的病机是里热蒸腾于外，属于无形邪热，故治疗以清解里热为主，一般要以“白虎汤”为代表方。由于汗出过多，背部微微怕凉或怕风的，则是热伤气阴，还要加人参。
　　（二）阳明腑证本证属于有形实热，是阳明经证进一步发展的结果。临床主要表现为：日晡（下午3~5时）发热，手足（心）汗出，连绵不断，脐腹满痛拒按、大便秘结、或热结旁流（大便溏稀如水臭秽），脉沉实或滑数，苔黄燥。当邪热上扰心神时，还可出现神昏谵语，甚至狂躁不安的症状。
　　阳明腑证是有形实热，治疗则是以泻下实热为主。所以清热、泻实是治疗阳明病的两大法则。泻下实热的代表方剂是承气汤类，包括调胃承气汤、小承气汤、大承气汤，临床需依据病情的轻重，病势的缓急选用。
　　如阳明腑实证初起，结而未甚，或误用汗下治法，津液受损，肠中干燥，以燥热为主，痞满较轻者，用谓胃承气；肠中燥实较轻，痞满略重的，用小承气；痞满燥实四征俱备，病情严重，病势也急的，用大承气。从辨证方面而言，三承气汤证均有日晡蒸蒸潮热，烦躁，不大便或热结旁流。而调胃承气虽有腹部胀满，但无腹痛拒按。苔黄干燥，脉滑数；小承气汤证，是燥实初结未甚，故见腹部胀满，虽痛不甚，不喜按揉，苔黄而垢，脉实而滑数；大承气汤证则痞满燥实，四征俱备，腹部胀满，疼痛拒按，神志症状也颇显著，如神昏谵语、循衣摸床等，舌苔老黄干燥，甚至焦黑起刺，脉沉实有力。
　　三、少阳病证从经络学说而言，包括手少阳三焦、足少阳胆经。就六经分证来说，少阳居于太阳与阳明之间，既非表，亦非里，属于半表半里证。邪在表则发热恶寒并见；邪在里则发热恶热而不恶寒；邪在半表半里，则发热恶寒交替出现，即所谓“寒热往来”，此是少阳病的主要特征之一。此外，胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲食，也是少阳病的主要症状。其他还有口苦、咽干、目眩，这三个症状在《伤寒论》，是为少阳病的提纲。征之临床，少阳病确实多见到这些症状。但在诊断方面，此三症要与上述四个主要症状结合起来，特别是寒热往来为必见症状。其他三症则“但见一症便是，不必悉具”。
　　少阳是枢纽，处于半表半里之间，故少阳病的治疗要用“和法”，代表方剂为小柴胡汤。
　　病案举例
　　1． 张某，女，26岁，已婚，教员。
　　时在隆冬，于产后第2天不慎受风。初时稍觉恶寒而未介意，翌日即高热恶寒，身楚无汗，恶露骤然减少。自服生姜红糖水并西药解热镇痛片，汗出而热不降，晚间体温高达40.6 ℃（腋下）。转天凌晨家属急邀余往诊。时见患者颜面潮红，高热不恶寒，身半以上汗出如洗。询之口渴频饮，便秘溲黄，恶露量少气秽，大便两日未下。切脉浮数有力，视之舌红苔黄，体温39.4℃（腋下）。此邪入气分，当属阳明经证。处方如下：生石膏30克，知母9克，竹叶6克，荆芥穗9克，天花粉15克，台党参9克，当归9克，川芎3克，草红花3克，生甘草3克，粳米一撮。2剂，水煎服。
　　二诊：服药一剂，遍体透汗，是夜体温降至38.2 ℃（腋下）。再剂，大便两行，恶露增多，大渴已解，体温续降。惟感头晕神疲，纳少口干，汗出津津，切脉细数。此余热未清，阴液为伤，拟清热养阴，兼顾气血。处方：杭菊花、北沙参、麦门冬、肥玉竹各9克，条黄芩、淡竹叶各6克，佛手花15克，当归9克，草红花6克，川芎3克。上方服2剂而愈。
　　2． 杨某某，女，32岁。胃痛反复发作8年，消化道造影证实为十二指肠球部溃疡。今春胃痛复发，曾服中药20余剂，效差。现胃脘部持续性灼热样痛，夜甚，不拒按，恶心不欲食，食后即吐，口干苦不欲饮，大便数日未行，溲黄，舌红苔薄黄，脉弦细。证属胃阴不足，肠腑不通，拟先通腑治标。处方：大黄12克，白芍18克，芒硝6克（另包），甘草6克。以水600毫升，煎取200毫升，纳少芒硝，再微煮气沸，候温，少量频服（分5次服下）。药后，大便得通，干结如羊粪珠。胃痛遂减，进食已不吐。再投甘寒养阴润肠之剂，以治其本。
　　3． 张某，女，38岁。子宫切除术后约2年，经常发生不完全性肠梗阻症状。近日因劳累、饮食不节，发作全腹胀满，叩之如鼓，纳少，食少腹胀甚，或有绞痛。便溏薄，肠鸣，苔黄，脉沉实。治拟通降之法，处方用调胃承汤合旋复代赭汤方。服药3剂，排出大量积便，腹胀显著消减，饮食后亦无明显腹胀。再服3剂，腹胀完全消失，饮食正常。
　　4． 范某某，男，42岁。素日体格健壮，最近因工作不顺，心情郁闷，倦怠乏力，食纳不振，头晕耳鸣，血压162/94毫米汞柱。曾服牛黄降压片及杞菊地黄丸等药，反觉耳聋，胸肋胀满，心中烦闷。按脉弦细数，舌偏红，苔薄黄。诊为肝郁化热，火郁少阳，治用小柴胡汤之方。处方：柴胡15克，黄芩9克，半夏、太子参各9克，炙甘草、生姜各3克，大枣3枚。服药3剂症状减轻，再加菊花15克，白蒺藜各15克，杭白芍9克，服4剂，诸症悉除，血压复常。