103例小腿开放性骨折的治疗分析 小腿开放性骨折,多长时间能长好

　　[摘要] 目的 探分析小腿开放性骨折的治疗经验。方法 清创和固定骨折后，缝合皮肤时应无张力，否则减张缝合，创面有软组织缺损，可植皮。对骨外露，采用筋膜皮瓣或肌皮瓣。结果 103例伤口，出现皮肤坏死11例，占10.6%；骨折愈合占96.1%。结论 开放性骨折治疗应遵循清创原则、选择合适内固定材料、合理使用抗生素。
　　[关键词] 小腿开放性骨折; 治疗学
　　[中图分类号] R274.1[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-03-213-01
　　
　　The Treatment of Open Leg Fracture
　　[Abstract] Objective To explore the experiences of treatment of open leg fractures. Methods After debridement and fracture fixation,if tension exits when direct suture was done,relaxtion should be done;if wound overlies soft tissues,skin can be considered;fascia-skin flap,muscle or skin flap should be used when the wound lying directly over a bone. Results There are 11 cases of skin necrosis in 103 cases(10.6%);the rate of bony union is 96.1%.Conclusion It is necessary for the treatment of open leg fracture to adherent to the principles of wound managemen,use of the appropriate material for fixtion and proper administration of prophylactic antibiotics.
　　[Keywords] Open leg fracture; Therapeutics
　　
　　随着社会的发展，车辆增多，工伤及车祸日益增加，下肢最易损伤，尤其小腿胫腓骨，且多为开放性骨折，由于损伤程度不一，给临床治疗带来一定的困难。1998～2008年，我院共收治小腿开放性骨折103例，分析如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般情况：本组103例中男72例，女31例；年龄13～78岁；右侧59例，左侧43例，双侧1例；车祸伤79例，压砸伤15例，坠落伤9例。
　　1.2 骨折部位及类型：骨折部位上段12例、中段57例、下段34例。骨折类型横断13例、斜型29例、螺旋型18例、粉碎43例。
　　2 治疗方面
　　2.1 软组织损伤分度和早期处理方法：Ⅰ度损伤37例，清创缝合一期闭合伤口，1例发生皮肤坏死；Ⅱ度损伤32例，清创后无张力直接缝合，有张力减张缝合一期闭合伤口，皮肤坏死3例；Ⅲ度损伤34例，一期闭合伤口4例，延期闭合伤口30例，皮肤坏死7例。
　　2.2 皮肤缺损修复的方法：清创后，有皮肤缺损，但皮下组织完整，无骨质外露的行游离植皮15例；有骨质外露19例，行筋膜皮瓣或肌皮瓣修复。
　　2.3 骨折固定的方法：手法复位石膏固定5例，外固定架固定15例，髓内针固定46例，钢板固定29例，螺钉固定8例。
　　3 结果
　　本组发生皮肤坏死11例，占10.6%；伤口感染13例，占12.6%；骨髓炎2例，占1.9%；骨不连4例，占3.9%。骨折愈合最长32周，最短8周，平均12周，骨折愈合率96.1%。
　　4 讨论
　　4.1 清创时间：对于开放性骨折清创处理越早越好，朱伯通[1]指出开放性骨折及关节损伤必须力争在伤后6-8小时内进行清创术。一般情况下，伤后8小时内细菌未大量繁殖，彻底清创，伤口可以Ⅰ期愈合，骨感染、骨不连的概率小。伤后12小时，伤口表面细菌大量繁殖，深部细菌也开始繁殖。王爱民等[2]认为，如在伤后6-8小时内行清创术，伤口感染并不明显，但超过12小时，感染率明显增加。
　　4.2 彻底清创，早期使用抗菌素：小腿开放性骨折，在全身情况许可下，则首要进行清创术。先用生理盐水反复冲洗创面及周围皮肤，软毛刷浸无菌肥皂水清洗伤口皮肤，生理盐水冲洗创腔内可见的污物、组织碎粒，最后用0.1%新洁尔灭、生理盐水、双氧水反复冲洗伤口，以无菌纱布拭干，常规消毒皮肤、铺无菌单。清创后用碘伏浸泡伤口2min，可使无法彻底清除的小异物成为无菌状态。清创时应该尽量清除失活组织、异物，大的游离骨块不能除去，即使该骨块不能成活，也能对新生骨的爬行替代过程起桥梁作用。积极使用抗菌素非常重要，美国的研究报告曾指出：时间对预防感染非常重要，最新临床指南也规定手术前1h之内使用预防性抗菌素[3]。本组伤口感染13例，占12.6%，低于鄢秋元报道的14.6%[4]。
　　4.3 骨折的处理：小腿开放性骨折在急诊清创术后，需对骨折进行复位和可靠有效的固定，但是否进行内固定意见不一。传统认为[5]使用内固定增加感染机率。但目前学者认为[6]彻底清创后，有效固定限制了骨折端活动，降低组织水肿和炎性介质释放，利于组织修复和骨折愈合，骨折固定应以简单、可靠为原则。
　　4.4 闭合伤口：彻底清创及骨折有效固定后，应在无张力下闭合伤口，对缝合张力大时，可减张切口或网状减张小切口，不能强行缝合，否则可导致皮肤坏死。本组出现皮肤坏死11例中，就与缝合张力过大有关。不能直接缝合的，如皮下组织完整，可游离植皮Ⅰ期闭合；创面污染重，软组织条件不佳，可延期Ⅰ期闭合或Ⅱ期闭合；有骨外露的益以筋膜瓣或肌皮瓣移植修复。
　　总之，我们体会应采取以下措施以利骨折的愈合及减少并发症：（1）急诊清创一定要彻底，时间越早越好。（2）根据骨折类型、伤口条件，适宜内固定的一律内固定。（3）固定方式以简单、可靠为原则。（4）不强调一期闭合伤口。（5）合理、有效使用抗菌素。
　　参考文献
　　[1] 朱伯通.处理开放性骨折及关节损伤的新观点.中华骨科杂志，1995,15(6):393.
　　[2] 王爱民，吴选道.长骨干开放性骨折伤口感染原因分析.骨与关节损伤杂志，1992,3:173.
　　[3] Bratzler DW,Houck PM,Richards C,t al.Use of antimicrobial prophylaxia for major surgery:baseline from the national surgical infection prevention project.Arch Sury,2005,140:174-182.
　　[4] 鄢秋元.开放性胫腓骨干骨折急诊内固定119例分析.江西医学,1987,32(5):292-293
　　[5] 王树梓.四肢开放性骨折.中华外科杂志,1964,14(12):119.
　　[6] 许硕贵,王家林,等.地震伤中小腿开放骨折的特点及治疗经验.中国骨伤,2008,21(10):740-741.