Ａ－Ｔ形皮瓣修复头皮缺损_头皮缺损皮瓣的设计图

　　[摘要]目的：介绍头皮缺损修复的一种方法。 方法：先将缺损修剪成梯形或等腰锐角三角形创面。沿底边向两侧做切口线，长度分别为底边边长的1～2倍；切口线末端各做一个顶与创面方向相反，边长为1～1.5 cm的等腰三角形，以利于皮瓣向创面移动。在帽状腱膜层与颅骨骨膜之间形成皮瓣，向受区推进修复创面。 结果：14例头皮缺损中，面积最小为3cm×3cm，最大为6cm×4cm，全部皮瓣存活良好，创面得以Ⅰ期修复。 结论：A-T形皮瓣制作简单，因该皮瓣的剥离范围广泛，对于皮肤缺乏弹性和活动性的头部来讲，是修复该部位缺损的一种良好方法。
　　[关键词]A-T形皮瓣；头皮缺损；修复
　　[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2009）01-0024-03
　　
　　Scalp defects repairing with A-T shaped flap
　　LIU Da-hai, ZHANG Rui,WANG Tao, LUO Yan-jie, ZHOU Yun-xia, YAN Hong
　　(Department of Burned and Plastic Surgery, Panzhihua Center Hospital,Panzhihua 617067, Sichuan,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo investigate another method to repair scalp defects.MethodsDefects are trimmed into triangular or trapezoidal wound first. Along the base of defect incisions are designed in opposite direction with the length is 1～2 times as long as the boarder, two small triangles with 1～1.5 cm length of waist are designed at the end of incision separately, and the top of the small triangle is opposite direction to the defect. The A-T shaped flap is elevated from superficial fascia layer and advanced from side to middle and closed the focus.ResultsIn 14 cases with scalp defects, the focus area ranged from 3cm×3cm to 6cm×4cm, all flaps survived with primary healing postoperation.ConclusionThe elevating of A-T shaped flap is easy. Because this flap can be dissected extensively and scalp is lack of elasticity and activity, undoubtedly it is a good method for repair of scalp defects which can not be sutured directly.
　　Key words：A-T shaped flap;scalp defects; repairing
　　
　　自2006年2月至2008年6月，笔者应用A-T形皮瓣修复头皮缺损14例，所有皮瓣均Ⅰ期存活，无坏死及切口裂开，现做如下介绍。
　　
　　1手术方法
　　
　　1.1皮瓣设计：切除病灶后，将创面或原发性缺损修剪成锐角的等腰三角形或梯形或“子弹头”形，如图1A所示ABC形状。创面的修剪有一定经验可循：顶部的圆形创面修剪时，三角形尖端应朝前，枕部创面修剪时三角形尖端应朝后；因皮瓣形成后需做大范围剥离，枕后区有较厚的枕肌附丽，剥离时出血较多。椭圆形创面则以长轴为三角形的高来做修剪。三角形的底边的延长线（皮瓣切口线）尽可能避开无发区，否则切口线外露，影响美观。以修剪后的缺损底边为轴设计皮瓣，步骤如下：①由三角形底边向两侧做切口线至D、E两点，DB与CE的长度大致为缺损底边BC长度的1～2倍，据不同情况DB、CE线可为直线，或弧线或沿发际区等走行；②切口线两端做一回切的等腰小三角形来消除皮瓣移位后形成的“猫耳”，三角形底宽约1cm，腰长约1.5cm。注意三角形尖端须与缺损尖端方向相反。
　　
　　1.2 手术过程：先用肾上腺素盐水（1mg肾上腺素配入200～300ml生理盐水中）沿切口线注射以减少术中出血。病灶切除及皮瓣形成的深度均在帽状腱膜深面进行，此平面结构疏松，仅用手指就可轻松地进行大范围的剥离且无出血；剥离范围在A，D，E三点形成的大三角形边缘2cm以远。边剥离边将ABD及ACE皮瓣向O点转移，如张力较大则适当增加BD与CE辅助切口线的长度，并将游离范围扩大。皮瓣形成后再做2个反方向的回切三角形以利于皮瓣更好向创面推进，并消除缝合时的“猫耳”。
　　
　　2结果
　　
　　本组14例中，包括男性9例，女性5例，年龄在6月～66岁。其中病灶切除后形成的缺损10例，外伤后缺损4例，受区最小面积为3cm×2cm，最大为6cm×4cm。术后全部皮瓣存活良好，创面得以Ⅰ期封闭，供瓣区均能直接拉拢缝合。
　　
　　3典型病例
　　
　　3.1病例1，某男，36岁，车祸伤后左顶部瘢秃形成3个月。伤后曾行过清创缝合术，因直接缝合后张力过大导致切口裂开，创面中央迁延不愈，且切缘形成无发区。先将病灶修剪成一边长约为4.5cm的等边三角形，再设计一蒂在枕区的A-T形皮瓣，皮瓣切口线总长度约为缺损底边长度的3倍。创面愈合秃发区基本消失，外观改善良好（图2）。
　　3.2 病例2，某女，6个月，发现顶部进行性增大红色斑块6个月。出生时约为绿豆大小，曾多次于外院及外地诊疗，均诊断为“血管瘤”，但治疗方法及手术时机众说纷纭。检查包块约为4cm×3.2cm大小，位于头皮内，典型的草莓状外观，距囟左侧0.5cm远。将病灶切除区设计成子弹头形，再设计一蒂在枕区的A-T形皮瓣，皮瓣单边切口线总长度约病灶底边长度的2倍。创面愈合后外观良好，病理结果示血管瘤（图3）。3.3 病例3，男，17岁，外伤后瘢秃形成5年。检查病灶约4cm×3.5cm大小。将病灶修剪成子弹头形，设计一蒂在额部发际区内的A-T形皮瓣，皮瓣单边长度约为缺损底边长度的1.5倍，在帽状腱膜下层进行大范围剥离后，皮瓣很容易地将创面封闭。术后2周头发生长时基本能覆盖切口线（图4）。
　　
　　4讨论
　　
　　4.1头皮及皮下组织致密，具有弹性差、活动度小的特点，笔者的经验是，直径超过1～2cm的缺损，直接缝合有一定困难，皮瓣的带蒂移植操作复杂、难以普及，有时又有小题大做之嫌，皮肤软组织扩张技术治疗周期长。综合考虑，能用局部皮瓣修复的头皮创面，采用该技术无疑是最佳的选择。因头皮缺损的封闭主要靠周围皮肤向创面处的挪移，而非皮肤的弹性扩张来完成，这就要求皮瓣在缺损的修复中需作长切口及进行广泛的剥离。局部皮瓣种类很多，A-T形皮瓣就属于能进行大范围游离的皮瓣。A-T形皮瓣本质为两个边长不对称的推进皮瓣，最佳适用于三角形或梯形缺损的修复，若创面为圆形或不规则，则需先修剪成上述形状，从而避免病灶的顶端（图1A中的A点）在缝合后形成猫耳。该皮瓣设计时外观状若英文大写字母“A”，缝合后似“T”，因此得名。
　　
　　4.2文献中A-T形皮瓣的应用主要在面部，皮瓣切口设计需依托如发际，鼻唇沟，唇红缘，或睑缘等自然轮廓线作为底边，术后底边隐藏在轮廓线处、瘢痕才不明显[1]；同时面部应用时存在皮瓣形成后的“T”形瘢痕很难作到与皮纹一致，及皮瓣中央三点汇合处易形成瘢痕等两个缺点[2]，使得这项技术在面部应用受到限制。A-T形皮瓣在我科主要用于头皮缺损的修复，该部位的应用我们总结出有如下优点：①皮瓣设计直观，帽状腱膜下层层次清楚且极易徒手钝性剥离，故初学者很容易掌握；②头皮血运丰富，加之该皮瓣蒂部宽阔，不存在任何血供不足之虞；③皮瓣切口设计线的部位，方向等基本上不受限制，并可根据缺损大小延长皮瓣切口线。只要切口位于发际区内，均可以被长出的毛发掩盖，因此能适应大范围的切割与剥离；④所有的皮瓣在旋转或移位后，受切缘对称性及封闭角角度大小等因素的影响，都面临着旋转点或顶端形成“猫耳”的问题。头皮组织致密，无法像其他部位的皮肤那样可通过弹性及收缩性部份消除“猫耳”，因此头皮瓣设计时对切缘对称性及顶角等封闭角角度的大小要求更高。A-T形皮瓣的顶端修剪成了锐角，皮瓣移位的2个端点（图1A中D、E两点）又有回切三角消除了切缘组织量上的不对称，因此缝合后外观平整，不会形成“猫耳”。
　　4.3修复头皮缺损时，在供瓣可以直接缝合、不需要植皮的情况下，局部皮瓣能封闭多大范围的创面？诸文献报道不一。笔者所查阅的文献中最大范围为14cm×12cm[3]，一般记载以直径5～6cm[4-5]居多，受病例的限制，笔者采用A-T皮瓣修复的14例头皮缺损中，最大范围约在5cm。理论上讲A-T皮瓣两个边DB与CE可在发际区内无限延长，故似乎可修复更大面积的缺损。
　　
　　[参考文献]
　　[1]贺小虎,周同葵,巩梦童.A-T形推进皮瓣在颜面部创面修复中的应用[J].中国美容医学,2007,16(8):1045.
　　[2]李蠡, 刑新. A-T皮瓣在修复面部皮肤缺损中的应用[J].中国实用美容整形外科杂志,2004,15(5):229.
　　[3]薛建荣, 张作洪, 陈世洁, 等. 三叶皮瓣转移并帽状腱膜间断切开修复大面积头皮缺损[J].中国临床神经外科杂志,2003,8(3): 213-214.
　　[4]潘勇,袁文周,高小青,等. 三角形双叶皮瓣修复头皮缺损[J].中国美容医学,2002,11(1): 31-32.
　　[5]高凤山,董继英,李虎. 应用又舌形皮瓣即刻修复头皮缺损[J].中国美容医学,2005,14(5): 553-554.
　　[收稿日期]2008-09-22[修回日期]2008-12-10
　　编辑/张惠娟