复合伤的紧急处理和治疗原则:青光眼三联征包括什么?

　　[摘要] 由单一致伤因素所造成的多部位、多脏器严重损伤称为复合伤或多发伤，常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱，重者常常危及生命。 　　[关键词] 复合伤； 治疗
　　[中图分类号] R816.8[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-01-025-01
　　
　　1 临床资料
　　我院2006.6-2010.8年收治234例腹部内脏伤，有137例（59.2%）为复合伤，1998年前的126例骨伤住院病人中，有42例（30%）为多发伤。云南省急救中心2000年～2003年收治的5236例创伤病人中1591例（30.38%）为复合伤，其中休克的发生率为32%。根据以上资料表明复合伤在创伤中的发生率均超过30%。
　　2 生命体征
　　2.1 呼吸功能
　　正常呼吸的生理活动有赖于通畅的气道、足够的通气和充分的气体交换。在严重创伤时，必须对三者迅速做出估计，并给予相应处理。（1）气道是否通畅：口、鼻、咽、喉、气管等为呼吸时气体进出的通路。重型颅脑伤后昏迷，舌根可下附堵住喉的入口；颈部、面颌部伤，血凝块和移位肿胀的软组织可堵塞气道。喉或气管的软骨骨折可引起气道狭窄；黏痰、泥土、假牙、呕吐物都可堵塞气道，导致窒息，如不及时解除会立即致死。应迅速清除口咽部血块、异物，拖出舌头，必要时做气管内插管或气管切开。（2）通气是否足够：胸壁或胸膜腔的完整性遭到破坏（多根多处肋骨骨折、开放性或张力性气胸、大量血气胸）或颈髓损伤呼吸肌麻痹，气道虽然通畅，但胸廓不能做有效的运动，没有足够的气体进入肺部。出现口唇青紫和皮肤发绀，胸部运动减弱或消失，呼吸音减弱，PaO2降低，PaCO2增高。对这类伤员应立即封闭伤口，胸腔闭式引流或做气管内插管行人工呼吸。（3）气体交换是否充分：正常呼吸活动，由气道进入肺内的气体与肺毛细血管内红细胞的血红蛋白进行气体交换。在肺实质挫伤、出血、水肿、炎性浸润或创伤失血太多、红细胞过少的情况下，气体便不能充分交换。
　　片见片状阴影，PaO2＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133kpa）,PaO2/FiO2＜200。对这一类伤员需气管内插管做间歇加压通气（IPPV）或终末加压呼吸（PEEP）。失血过多的要输全血，提高血细胞压积至30%以上。
　　2.2 心血管功能
　　创伤后，心血管可因大出血或血浆外渗而致循环血量不足，或因张力性气胸、心脏压塞、心脏挫伤、心肌梗死或冠状动脉气栓而致心功能衰竟，临床上表现为低血容量性休克或心源性休克。（1）轻度休克：血容量丢失10%～20%；（2）中度休克：血容量丢失20%～30%；（3）重度休克：血容量丢失40%以上。
　　3 处理
　　3.1 昏迷
　　首先考虑颅脑伤，并以颅内血肿、脑干伤为重点。颅脑损伤发生率仅次于四肢损伤。闭合性伤病史中应了解受伤时颅脑着力部位、伤后意识状态，检查伤员意识、生命体征、瞳孔反应、眼球活动和肢体运动反应等。复合伤伤员来院时意识清楚，但受伤后曾有短暂意识障碍，头痛，呕吐，如有耳、口腔溢液、流血，应做头部CT检查，观察有无颅骨骨折、中线移位、颅内血肿。合并其他部位有内出血（如胸、腹内），应在抗休克的同时，先做胸腔闭式引流后剖腹探查，只要伤员能耐受手术，应同时开颅清除血肿和（或）行减压术。
　　3.2 休克
　　先考虑内出血，以胸腹部伤为多，腹部的外伤史，腹壁、下胸壁的瘀斑，腹部疼痛，呕吐。在昏迷、截瘫、小儿病人不能作出主诉者，诊断主要依靠体征。腹膜刺激征（压痛、反跳痛、腹肌紧张）是最主要的体征，还有腹部膨隆，肠鸣音减弱或消失。依靠局部体征，再加上面色苍白、脉搏加快、呼吸加快和烦躁不安、血压低于正常，即可初步作出腹内脏器损伤的诊断。腹腔穿刺或腹腔灌洗术最安全、简便，腹穿阳性率为90%以上。术前诊断最重要的是确诊有无内脏伤，确诊内脏器官伤后即可手术探查，术中再逐一探查并处置所有损伤。
　　3.3 腹部内脏伤的治疗
　　腹部内脏伤属于腹部急症，治疗上要掌握好原则，处理和治疗措施均应迅速进行，争分夺秒，争取早期、快速手术[1]。进腹腔后首先是探查主要受伤器官，原则是先处理出血后处理其它损伤：止血后快速补血补液，血压稳定后再彻底、逐一探查腹内脏器，不应遗漏损伤器官。我院有一例被车撞伤男性，肋骨骨折、前臂骨折伴失血性休克，考虑存在脾破裂。在手术室紧急行剖腹探查术，术中见脾脏破裂出血，腹内积血约800ml，切除脾脏并大量输血后血压迅速回升。在紧急情况下，应迅速作出诊断，紧急治疗。
　　3.4 四肢伤
　　四肢伤在创伤中发生率最高。四肢伤除周围血管损伤大出血或创伤性截肢需要紧急救治外，在有内脏伤合并骨折时，骨折的处理多可延迟到重要致命性内脏伤处理完毕、病人血液动力学稳定后再予以进行。X线检查也在病人没有重要内脏伤和严重休克时进行。
　　复合伤救治全过程中，早期是抢救生命，中期是以恢复正常功能。此三阶段是紧密相连的，救治的每一步骤都要想到下一步可能会出现的问题。
　　总之，复合伤的救治，需要大量人力物力和较长时间，有些要多科协作，有的伤员全过程中要转到不同的科室治疗，甚至后期还要进行整形整容和康复。
　　参考文献
　　[1] 陈淑珍、夏振龙.腹部急症学[M].北京：人民卫生出版社，1999:2-3.