腹腔镜肠粘连松解术 腹腔镜肠粘连松解术45例临床分析

　　[摘要] 目的 探讨腹腔镜肠粘连松解术的临床意义。方法 选取我院2008年1月至2010年12月45例普外科实施腹腔镜肠粘连松解术的患者，回顾性分析手术意义、术式及临床治疗要点。结果 43例在腹腔镜下行肠粘连松解术，手术时间均在2小时内。术后2天下床活动，术后第1天胃肠功能恢复并开始进食。3例病人术后第7天出现腹痛、腹胀，经保守治愈。随访6~48个月均未见肠梗阻复发症状。2例空肠、回肠间紧密广泛粘连转开腹手术。结论 腹腔镜松解术治疗术后肠粘连具有创伤少、恢复快、痛苦轻、瘢痕小的优点，再度粘连率低，临床效果显著。
　　[关键词] 腹腔镜； 肠粘连； 松解术
　　[中图分类号] R322.4+5[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-03-229-01
　　
　　术后肠粘连是腹部手术的一个常见并发症，肠粘连病因大多由手术中浆膜层受损，术后渗血渗液，冲洗不净或空气污染或细菌炎症及缺血性肠病等其它原因。腹部外科术后大部分有粘连，其中接近一半会引起粘连性肠梗阻[1]。粘连存在容易导致肠梗阻复发，开腹手术解除梗阻的同时又导致术后新粘连的形成，可再次出现肠梗阻。腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术。可减轻病人痛苦，使恢复期缩短，是近年来发展迅速的一个手术项目,已逐渐取代开腹手术。我院普外科于2008年采用腹腔镜肠粘连松解术，取得较好临床效果，报告如下：
　　1资料与方法
　　1.1 一般资料本组45例中，男性27例、女性18例；年龄22～58岁，平均40岁，均为腹腔手术后病人。既往手术病种：阑尾切除术8例，胃大部分切除术5例，胃溃疡穿孔术后7例，十二指肠溃疡穿孔术后3例，外伤性多发性空、回肠破裂修补术4例，外伤性脾破裂切除术3例，右肝破裂修补术3例，脾破裂修补术2例，胆囊切除术3例，子宫切除术3例，宫外孕手术4例。8例阑尾切除术后肠粘连组中2例合并有左侧附件囊肿。粘连类型有：全部病例大网膜均与原切口有不同程度粘连，肠管与原切口粘连形成角17例，束带粘连压迫空肠、回肠引起梗阻14例，空肠、回肠间紧密粘连2例，肠管与原切口腹壁粘连5例，其它2例。
　　1.2 临床表现 均以术后反复发作粘连性肠梗阻或慢性腹部胀痛为主诉
　　1.3 腹腔镜手术的适应症：急性肠梗阻保守治疗24―48小时不缓解， 既往有腹腔和盆腔手术史，轻中度的腹胀。
　　1.4诊断模式
　　1.4.1腹痛和肠梗阻反复发作，牵扯扭曲成角―不同程度的狭窄―内容物运动阻力加大―机械性肠梗阻。
　　1.4.2超声检查，核磁共振影像实时观察腹内脏器与腹壁或腹内脏器相互间的移动度，间接反映腹内粘连的存在。
　　1.4.3气腹CT影像直接检查 气腹使腹壁向前膨起，将内脏器压向后腹壁，与切口的粘连拉伸展开。
　　1.5 术前准备电视腹腔镜系统及配套设备、双极电凝剪、超声刀、高频电刀；术前准备同剖腹手术，采用仰卧位，视术中需要调整体位。改善全身生命体征情况。 输血、备血。 放置胃肠减压管。抗生素预防感染。
　　1.6 手术方法 气管插管全麻37例，硬膜外麻醉6例，根据原切口部位，距原切口8cm进入气腹针，再充入CO2气制造气腹。选择2～3处为操作套鞘穿刺孔。束带粘连致小肠梗阻者，镜下切除束带；小肠与腹壁粘连成角及小肠、网膜与腹壁粘连者，用电凝分离剪、分离钳或超声刀分离粘连；肠肠间粘连，疏松地用分离剪及分离钳分离，或用超声刀切断其粘连。对疑有肠壁浆肌层损伤者均用3-0薇乔线缝合修补。肿瘤广泛粘连者，镜下操作不妥转开腹。术毕，氯化钠液冲洗腹腔，注射透明质酸钠或生物蛋白胶于粘连部位，结束手术。
　　2结果 43例在腹腔镜下行肠粘连松解术，手术时间均在2小时内。术后2天下床活动，术后第1天胃肠功能恢复并开始进食。3例病人术后第7天出现腹痛、腹胀，经保守治愈。随访6～48个月均未见肠梗阻复发症状。2例空肠、回肠间紧密广泛粘连转开腹手术。
　　3讨论
　　术后肠粘连的发生与手术创伤、局部炎症反应及腹膜纤维蛋白溶解酶原活化剂活性等因素有关[2]，腹腔镜肠粘连松解最能体现最小手术切口，最轻全身炎症反应，最小瘢痕以获得最佳内环境稳定状态的微创手术方式之一[3]。其基本原则为自回盲瓣松解小肠避免过多操作扩张和糟脆的小肠， Trocar放置根据三角原则。
　　在利用腹腔镜行肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻时第一个穿刺孔的选择原则上应距原切口6cm以上，并尽可能选在脐部周围；先分离脏器与腹壁的粘连，空间上做好准备；超声刀精确的切割作用，波及范围约2 mm，且超声刀产热少，损伤程度较小，副损伤小，一般不会传导损伤周围组织[4]。分离肠管腹壁粘连时，勿伤肠管，尽可能保留肠管壁完整性，粘连腹壁创面可以电凝、压迫止血，肠管创面止血应以压迫、缝合止血为主，忌用电凝；为预防再粘连分离时操作轻柔，尽量勿伤肠管；术后彻底止血，取尽血凝块；彻底冲洗腹腔，涂抹防粘连药物如几丁糖、透明质酸钠或生物蛋白胶于创面上可以封闭膜性创面，促进膜的修复，预防膜性组织粘连[5]。
　　腹腔镜术后6小时内，采用去枕平卧位，头侧向一边，防止呕吐物吸入气管；半小时为病人翻身一次，以促进血液循环，防止褥疮发生；术后6小时即可让病人进少量流质饮食。一周后即可逐步恢复正常活动。要注意伤口有无红、肿、热、痛的现象，以防感染发炎的发生。
　　综上，腹腔镜松解术治疗术后肠粘连具有创伤少、恢复快、痛苦轻、瘢痕小的优点，再度粘连率低，临床效果显著，值得推广。
　　参考文献
　　[1] Ellis H.The clinical significance of adhesions：focus on intenstinal obstruction[J]．Eur Jsurg(suppl),1997，557(1)：5-9．
　　[2] 李敬东.腹腔镜手术与腹腔粘连的防治[J].中国内镜杂志，2002，8(1)：1．
　　[3] 黄志强.我对微创外科新概念的理解[J].中国微创外科杂志，2001，1(5)：257-260．
　　[4] 王存川.超声刀在腹部外科腹腔镜手术中的应用[J]．中国现代手术学杂志，2000，2(2)：85．
　　[5]孙志为.肝胆胰脾外科手术中医用生物蛋白胶的应用体会[J].世界今日医学杂志，2001，1：18.