CT仿真内镜在结直肠肿瘤术前诊断中的应用价值_肛门镜查出直肠肿瘤

　　[摘要] 目的 探讨CTVE在结直肠肿瘤术前诊断中的临床应用价值。方法 通过对22例结直肠肿瘤病人的MSCT轴位图像和仿真内窥镜图像进行观察分析,分别对各病例进行诊断及术前评估,并与其相应术后诊断比较。结果 所有病人的诊断符合率为100%,明显优于其它检查方法,其仿真内窥镜结果与术后诊断吻合。结论 CTVE在结直肠肿瘤的诊治中具有独特的优越性。
　　[关键词]结直肠肿瘤； 体层摄影术； X线计算机
　　[中图分类号] R574.62[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-02-002-02
　　
　　The Application of CTVE in the Diagnosis of the Colorectal Tumor
　　Ke-Zhong Zhang ,Wei-Chang, Chang-Man Song
　　(Department of general Surgery Affiliated Hospital,DaLian, Liaoning,116021,China)
　　[Abstract] Objective To explore the clinical value of computed tomographic virtual endoscopy(CTVE)in the preoperative diagnosis of colorectal carcinoma. in the diagnosis treatment of the colorectal tumours. Methods MSCT axial images and CTVC in 22 patients with colorectal tumours proved histologically were analysed and compared these results with that of operation diagnosis. Results The diagnostic correctly rate in this group was 100% by CTVE. while the diagnostic rate by CTVE and operation diagnosis was identical Conclusion CTVE is recommended for the diagnosis and pre-operation valuation of the colorectal tumour.
　　[Keywords]Impaired glucose tolerance; Diabetic; Cerebrovascular Reserve
　　
　　结肠肿瘤性疾病是一种常见病、多发病,其定性诊断主要依赖于纤维结肠镜检查并同时取病理活检,对腔内病的检查具有一定的优越性,但对腔外疾病和肿瘤对腔的浸润等方面尚存在很大的局限性。另外，由于部分病人存在不同程度的肠腔狭窄、或者病人配合不好、或者肠镜检查医生的技术手段等因素，往往使这部分病人的肠镜检查不能达到回盲部，以至于漏诊。CT仿真内窥镜成像技术(computed tomographic virtual endoscopy,CTVE)以其无创性的虚拟空腔器官内表面的三图像为优势,在临床的应用中已取得较满意的结果。正逐步的作为临床定位诊断结肠肿瘤的一项重要方法。本文对22例临床可疑结肠病变患者行CTVE检查,并探讨其临床应用价值,现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 病例资料 本文收集了自2008.01-2010.06我院确诊结直肠肿瘤患者中的22例患者,其中男21例,女9例,年龄最小38岁,最大79岁。结肠癌16例、直肠癌3例、结肠脂肪瘤2例、结肠多发癌1例，所有患者同时进行了纤维结肠镜。所有病例的共同特点是行结肠镜检查时由于不同的因素均未能检查到回盲部。
　　1.2 扫描机器 设备采用德国西门子SomatonSensation16层螺旋CT机扫描,同机VolumeWizard工作站(VersionA50A)图像后处理系统行MPR、MIP、SSD等二维、三维重建及CTVE检查。
　　1.3 扫描前准备 所有病人在检查前1天晚上复方磷酸氢钠片80片于2小时内反复开水冲饮，在扫描前肌肉注射654-2mg后嘱患者左侧卧位，从肛门注入空气至腹部胀满感，总量约800～1000ml。采用=0.875,层厚3.2，进床1.6,从膈顶至盆腔进行螺旋扫描，其中16例同时进行强化扫描、采用压力注射器经肘静脉注射，注射造影剂总量为1.3ml/体重,扫描方式同平扫。
　　1.4 图像的评价 将上述病人螺旋扫描得到的轴位图像由2位医生利用工作站,进行4-重建和仿真内窥镜检查,并对所有图像进行诊断和术前评估。
　　2 结果
　　22例结肠肿瘤(病理诊断结肠癌16例、直肠癌3例、结肠脂肪瘤2例、结肠多发癌1例)诊断准确率为100%;所有22例患者术前均进行电子结肠镜检查，其中12例患者因肠腔狭窄镜身不能通过，病理诊断肠粘膜慢性炎症改变，结肠镜身不能通过,而利用结肠充分充气,均充分显示以上12例狭窄段肠腔行CT仿真内镜检查和三维重建清晰地显示结肠袋、肠腔内的情况及其与周围组织结构的关系,4例患者为家族性息肉病恶变，肠镜检查未能进行到回盲部，结果行CT仿真内镜检查和三维重建清晰显示近回盲部仍有多发息肉。另外2例由于乙状结肠炎性狭窄肠镜无法通过行CT仿真内镜检查和三维重建清晰显示结肠脾曲脂肪瘤伴有肠套叠（图1）。1例乙状结肠癌病人因病人配合欠佳肠镜只做到距肛门50cm。结果行CT仿真内镜检查和三维重建提示横结肠近脾曲占位病变，诊断结肠多发癌。3例直肠癌病人肠镜取病理后由于肠镜医生经验不足未继续进镜，行CT仿真内镜检查和三维重建未见合并结肠多发病变。直肠充气后CT扫描可以显示肿瘤的部位及肠外侵润情况，同时，可以显示肿大淋巴结（图2）。以上患者均经手术证实同影像诊断相吻合。
　　图1 A、B横断面及冠状面CT平扫提示结肠脂肪
　　密度样占位；C仿真内镜提示肠腔内�蒂肿物；
　　D仿真内镜定位提示结肠脾曲占位。
　　图2 肠壁不规则增厚,边缘毛糙,肠周脂肪毛刺影,
　　并可见多个淋巴结影
　　3 讨论
　　结肠镜是一直以来公认的筛选和确诊结肠肿瘤的方法，但是据统计纤维结肠镜有5%～10% 因结肠的过度扭曲、肠腔狭窄或肿块的不全梗阻等原因不能检查整个结肠[1]；我院近两年有约300例结直肠癌手术，我们统计了22例结肠镜没有行全结肠检查，与统计数据相吻合。最后通过手术病理证实术前对这22例患者行CT仿真内镜检查和三维重建检查所得出的诊断同术后诊断的吻合率为100%。结直肠癌患者强调的是术前明确整个结肠的病变情况、如有无多发癌、肿瘤病变的肠腔外侵犯、有无肠外脏器如脾肝输尿管等的侵犯。尤其对阻塞性结肠癌的整个结肠的术前评估，是结肠镜所不能替代的。而肿瘤的范围及病变近端结肠情况对术前的评估非常关键，它影响到手术的范围和切口的选择，并影响手术的彻底性。所以，单用结肠镜进行术前评价显得很不全面。螺旋CT结肠仿真内镜（CTVE）是对整个结肠进行扫描获得一系列不同轴面的影像， 利用计算机软件，重建出结肠腔内的立体图像，类似纤维结肠镜所见。是一种非侵入性的检查方法，安全性较高，无需麻醉和镇静，患者容易接受，并能完整显示全部结、直肠和肠腔内外组织的改变，其敏感和特异性分别高达75%和91%[2]。本组22例患者CTVE总检出率为100%。CTVE可以显示病变近端结肠及同时存在的结肠癌和息肉，CTVE可从盲肠至直肠双向观察，也能从闭塞和狭窄的远端观察病变，提高肿瘤的检出率，这是纤维结肠镜所不能做到的。我们的统计结果表明有4例家族性息肉病恶变、2例结肠脾曲脂肪瘤、1例结肠多发癌患者均因病人原因或检查医生因素未能行全结肠检查，而行CT仿真内镜检查和三维重建明确了肿瘤的定位诊断，有效的防止了术前的漏诊，且同术后的病理诊断相符合，有效的弥补了结肠镜的不足。另外，肿瘤病变的肠腔外侵犯、有无肠外脏器如脾肝输尿管等的侵犯对术前手术方案的制定也非常重要，直接决定能否根治切除或是否需要联合脏器切除[3]。我们所统计的12例结肠癌患者均是因肠腔狭窄镜身不能通过而未能行全结肠检查的病人，而行CT仿真内镜检查和三维重建清晰地显示结肠袋、肠腔内的情况及其与周围组织结构的关系,清楚显示同脾脏的侵润粘连。其中有一例患者术前评估决定行联合脾脏切除，同术中探查所定手术方案符合。这是纤维结肠镜所不能做到的。再有，近年来提倡对结直肠肿瘤的新辅助放化疗，主张对T3期以上的直肠癌患者进行术前放疗或者化疗，因此，通过术前CT仿真内镜检查和三维重建可大致进行肿瘤的T分期[4]，决定是否行术前新辅助放化疗。我们的直肠癌患者在直肠充气后CT扫描可以显示肿瘤的部位及肠外侵润情况，同时，可以显示肿大淋巴结，肠壁不规则增厚,边缘毛糙,肠周脂肪，增强CT扫描，肿块及淋巴结，毛刺影,并可见多个淋巴结影呈明显的强化。这也是纤维结肠镜所不能做到的。但是应当明确目前对直肠癌的术前T分期最准确的还是超声内镜。CTVE也存在缺陷[5]。首先，不能直接观察黏膜颜色的变化，不能进行活检病理检查来作出定性诊断。其次，不易发现腔内扁平病灶及直径＜3mm的微小息肉。再次，图像质量受多因素影响，对结肠内残留的粪便无法与息肉和肿块区分等，对转移性淋巴结评估的准确率尚不高。因此，CTVE可以作为常规结肠镜检查的补充，不能完全替代结肠镜检查，或相互结合，以提高结肠肿瘤的诊断率，减少漏诊率。结肠镜是一种侵入性检查，很多患者不能耐受，另外，由于结肠的狭窄、不全梗阻、或者检查医生的技术因素等不能行全结肠镜检时；术前详细评估肿瘤的周围侵犯情况时，CTVE因其无创性，可成为首选的检查方法。
　　参考文献
　　[1] 欧娅，聂玉强.CT仿真内镜与电子内镜诊断胃肠道疾病的对照研究[J].现代消化及介入诊疗，2007 vol12,No2, 68-70.
　　[2] María Chaparro, Javier P. Gisbert, Lourdes del Campo,et al:Accuracy of Computed Tomographic Colonography for the Detection of Polyps and Colorectal Tumors[J]. A Systematic Review and Meta-Analysis.Digestion 2009;80:1-17
　　[3] 刘玉林，陈宪，安连峰等.多层面螺旋CT结肠仿真内镜的实验研究[J].中国医学影像技术，2005 vol21,No1,29-32.
　　[4] Daniele Regge, MD; Cristiana Laudi, MD; Giovanni Galatola,et al:Diagnostic Accuracy of Computed Tomographic Colonography for the Detection of Advanced Neoplasia in Individuals at Increased Risk of Colorectal Cancer.JAMA. 2009;301(23):2453-2461.
　　[5] M H Liedenbaum, A F van Rijn, A H de Vries,et al:Using CT colonography as a triage technique after a positive faecal occult blood test in colorectal cancer screening.Gut.2009 September;58(9): 1242�1249.
　　注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文