企业员工健康情况申报卡下载【企业员工健康情况申报卡】
来源：四六级 发布时间：2020-03-04 点击：
企业员工健康情况申报卡
您好！为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期的健康状况，非常感谢！
姓名性别年龄联系电话
现居住地址：
区
（市）
县
街道
（乡镇）
社区
（具体门牌号）
1. 过去14天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中划“√”。
□发热（≥37.3℃）□咳嗽□嗓子痛（咽痛）□胸闷
□呼吸困难□恶心呕吐□腹泻□其他症状
□无上述症状
2. 是否是湖北、浙江、广州人员？
□是
省
□否
3. 过去14天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例？
□是
□否
4. 过去14天内是否有过湖北、温州、广州、深圳、重庆或其他有本地病例持续传播地区的旅居史?
□是
□否
若选择“是”，返蓉时间：
月
日
5. 过去14天内是否与湖北等地区人员有接触史？
□是
□否
若选择“是”，最后接触时间：
月
日
我已阅读本申报卡所列事项，并确认以上申报内容准确真实。
签名：
日期：
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