子宫切除术【经阴道全子宫切除术216例体会】

　　[摘要] 目的 探讨经阴道全子宫切除手术方式的优缺点及临床实用性。方法 收集了解放军第五十九医院妇产科近15个月以来施行的经阴道全子宫切除术，并对其手术指征、手术时间、出血量、术后恢复情况等方面进行了分析。结果 经观察发现该术式具有手术时间短，术中出血量少，术后恢复快及并发症少等特点。结论 经阴道全子宫切除术是一种安全有效,简便经济,组织创伤小,术后恢复快的手术方法,值得临床推广应用。
　　[关键词]经阴道； 全子宫切除术
　　[中图分类号] R713.4[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-02-198-01
　　
　　经阴道全子宫切除术是近年来发展较为迅速的微创式妇科手术之一，具有手术时间短、出血量少、术后恢复快、术后生活质量高等一系列优势。随着手术开展例数的增多，手术适应征也不断扩大。2007年11月至2009年3月以来，解放军第五十九中心医院妇产科成功地完成了经阴道全子宫切除术216例，取得了较好的疗效。现分析报告如下：
　　1 临床资料
　　1.1一般情况选择拟行全子宫切除术的患者216例，年龄在（45±8.6）岁之间。均已婚，子宫大小小于妊娠16周，。其中包括子宫肌瘤141例，子宫腺肌症61例，子宫内膜病变14例，宫颈CINⅢ合并子宫肌瘤1例。其中肥胖21例，绝经16例，有盆腔手术史者5例。
　　1.2 方式
　　1.2.1 术前准备 前认真完善术前检查，详细了解子宫大小及活动度、附件有无肿物及粘连，排除隐匿性癌肿可能。在手术前3天进行严格的阴道准备（碘伏擦洗，每日2次），进无渣流质饮食3天。术前8小时行清洁灌肠，直到清洁为止。
　　1.2.2 麻醉方式及体位 麻醉采用腰硬联合麻醉。手术取膀胱截石位。
　　1.2.3 手术方式 常规消毒外阴、阴道，铺无菌巾。导尿后扪清子宫大小、位置及有无粘连。用4号丝线将小阴唇固定于大阴唇外侧的皮肤上，充分暴露手术野。两把组织钳钳夹宫颈前后唇，向下牵引子宫。以1:250正肾素溶液20-40ml（高血压、心脏病患者改为催产素10IU加生理盐水40ml）注射于宫颈两侧结缔组织，形成水垫。金属导尿管插入膀胱，探清膀胱位置，于膀胱沟上方1.5cm处电刀切开阴道前壁至宫颈筋膜深度。组织钳钳夹前阴道壁切口，食指深入，钝性分离膀胱宫颈间隙，推开膀胱至膀胱子宫返折腹膜，组织剪剪开腹膜，进入腹腔。向前上方牵拉宫颈后唇，暴露后穹窿。于直肠子宫交界处的间隙，同法分离后阴道壁，剪开直肠子宫返折腹膜。于子宫颈前后间隙内放置阴道拉钩，推开膀胱和直肠，暴露两侧宫颈主韧带及宫骶韧带。将子宫颈向一侧牵拉，2把血管钳靠近宫颈处钳夹，切断宫骶韧带，以10号及7号丝线双重贯穿缝扎，保留缝线，同法处理对侧。继续向下一侧牵拉子宫颈，暴露子宫主韧带，用食指与中指检查，排开输尿管，两把血管钳靠近宫颈处钳夹、切断主韧带及子宫动静脉，双重贯穿缝扎后保留缝线。同法处理对侧。向下牵拉子宫，靠近子宫体钳夹切断阔韧带及宫旁组织。用布斤钳将子宫体向外牵出，暴露子宫附件。于子宫附着1-1.5cm处钳夹切断圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带，双重贯穿缝扎并保留缝线。检查双侧附件是否正常。清理手术野无出血，用4号丝线连续横行缝合腹膜，将子宫附件及各断端留置在腹膜外。剪断缝线。以1号可吸收线间断缝合阴道壁。碘伏纱块填塞止血。术中若遇到盆腔粘连严重，为防止周围脏器损伤，可中转开腹。若子宫过大，牵出困难，则可在断开子宫动静脉后，沿子宫中轴切开，分割后取出部分组织，再进行下一步操作。若遇到附件有病变者，则在子宫切除后，钳夹、切断患侧附件，缝扎骨盆漏斗韧带[1]。
　　2 结果
　　2.1 术中情况 本组216例除2例因患者过于肥胖及子宫与周围组织粘连严重而中转开腹外，其余均在阴道内完成。无1例术后出血，无术后输尿管、膀胱及直肠阴道瘘出现。手术时间约85±46.33min之间，；术中出血量在200±103.26ml之间。
　　2.2 术后情况 术后8-10小时进流质饮食，24小时后下床活动，持续尿管48小时后可拔出尿管，无1例尿路感染发生。肛门排气在11±4.65h之间，体温（37.6±0.6）℃。术后当曰多数患者有腰骶部及下腹部坠胀感,24h后能缓解,切口疼痛反应轻,不用止痛药。术后48h取出阴道纱布，均无活动性出血。术后5-7天，检查阴道残端愈合好，则可出院。
　　2.3 随访情况 所有病例均于术后1个月、3个月由专人负责门诊复查,阴道穹窿粘膜愈合良好,无明显疤痕,无术后疼痛及其他不适,大小便正常。术后3个月性生活与术前无明显差别。
　　3 讨论
　　随着微创手术的日益发展，手术的适应征进一步扩大。我们的经验：1、术前严格术前准备及病例选择，确保了手术的成功率及术后恢复，提高了手术的安全性。2、术前用金属导尿管探清膀胱颈位置，可防止损伤膀胱。3、采用水垫分离而减少切离面的出血及处理难度,顺利打开膀胱反折腹膜及直肠窝腹膜,是手术成功的关键。4号、10号及7号丝线双层缝扎残端，确保了血管残端不回缩，缝线须待检查附件残端无出血后一并剪除,以免滑脱造成卵巢动、静脉出血。4、对于子宫较大而从阴道取出困难的患者，采用沿中轴切开的方法，切开子宫后取出，减少了对周围组织的损伤。5、子宫肌瘤过大或子宫脱垂的患者，子宫动静脉及输尿管的位置可能发生变化，在处理主韧带及子宫动静脉时，用食指和中食推开输尿管，钳夹时靠近宫颈筋膜，以免发生损伤。6、切除附件良性肿块,宜在子宫切除后进行,囊肿可行穿刺放液,钳夹时须注意排垫肠管避免剪切时损伤,7、尽可能保留阴道的长度，减少对夫妻生活的影响。
　　经阴道全子宫切除术是一种安全有效,简便经济,组织创伤小,术后恢复快的手术方法,值得临床推广应用。
　　参考文献
　　[1]刘新民. 妇产科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2007:191-202.