高血压性脑出血的临床特点 高血压性脑出血继续出血临床分析

　　[摘要] 目的 探讨高血压脑出血继续出血的临床、CT 特点及预测因素。方法 对88例高血压脑出血继续出血患者的临床及CT资料进行回顾分析。结果 继续出血确诊距发病时间在7d以内，多在24h以内。出血部位可在丘脑、壳核、脑叶、脑干，但以丘脑为多。结论 高血压脑出血继续出血主要与止凝血功能异常、入院前超急性期用甘露醇者、血压水平、血肿形态、出血部位等有关。选择适当的治疗方法，包括镇静、调整血压、止血、降颅压等保守治疗或手术清除血肿治疗。
　　[关键词] 高血压脑出血； 继续出血
　　[中图分类号] R743.34[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-04-135-01
　　
　　高血压脑出血继续出血是脑出血急性期病情加重和死亡的主要原因，对继续出血有效干预有可能防止血肿继续扩大，从而改善预后。本文对我院2008-2010年住院的88例高血压脑出血继续出血患者进行临床资料回顾，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　2008年6月-2010年12月年共收住高血压脑出血266例，诊断均符合第四届全国脑血管病会议制定的标准[1]。其中继续出血者88例，男性56例，女32例，年龄38-75岁，平均年龄58.6岁。保守治疗65例，脑外科手术23例。共死亡16例。
　　1.2 方法
　　入院后全面体格检查，获取年龄、性别、既往病史、发病时间、院前超急性期用药情况，全部病例均在接诊时进行首次头颅CT 检查，在入院168h内必须进行第二次CT检查，治疗过程中发现有意识障碍加重、肌力进行性下降等可疑继续出血情况，及时复查CT，明确出血部位、形状、出血量大小，并与首次CT对比。对有与高血压脑出血继续出血相关的预测因素的患者作为重点观察对象，密切观察血压、测颅压、及时进行生化和血液流变学检查，以便明确肝肾功能、止凝血功能、血糖水平等。
　　1.3 预测因素
　　1.3.1 既往病史长期饮酒者31例，肝肾功能不全6例，止凝血功能异常10例，患糖尿病27例，服用阿司匹林超过6个月以上者72例。
　　1.3.2 院前超急性期用药情况用甘露醇者77例，用止血药者55例，误诊为脑梗塞用血栓通、银杏达莫者10例。
　　1.3.3 血压情况有高血压病史者88例：其中24h内（每小时测一次血压）平均收缩压>24kPa（180mmHg）及舒张压>14.7kPa（110mmHg）者59例，占67.01%，其它14例，占32.99%。
　　1.4 治疗原则
　　根据高血压脑出血继续出血的预测因素分别采取适当镇静、调整血压、止血、降颅压等保守治疗或手术清除血肿治疗。
　　2 结果
　　266例脑出血患者继续出血者88例，发生率为15.22%，死亡率为18.18%。入院前超急性期用甘露醇扩血管药、患者平均收缩压>24kPa（180mmHg）及舒张压>14.7kPa（110mmHg）者、止凝血功能异常、血肿不规则者易发生继续出血。高血压脑出血继续出血在发病7d 内均可发生，但以起病24h 之内发生最多。血肿形态以不规则继续出血最多，出血部位常见于丘脑、壳核、脑叶、脑干，其中以丘脑较多。
　　3 讨论
　　3.1 继续出血的概念
　　与发生率高血压脑出血后继续出血问题一直受人们的关注，过去普遍认为脑动脉破裂后仅有短暂的活动性出血，时间大约在30min 内，脑出血患者症状继续加重，人们普遍认为是由于脑水肿或全身因素所致，由于脑CT的广泛应用，发现临床症状继续加重的部分脑出血患者在一段时间存在继续出血，高血压脑出血继续出血是指高血压脑出血患者的脑内血肿在病程中由于持续出血不断扩大的现象。
　　3.2 继续出血的预测因素
　　3.2.1 既往长期饮酒者、肝肾功能不全、止凝血功能异常、有糖尿病、长期服用阿司匹林者继续出血发生率明显升高。长期饮酒者影响肝脏功能，止凝血功能障碍；肾功能不全肾脏分泌肾素、血管紧张素异常，从而导致了血压升高；糖尿病患者糖代谢紊乱，造成血管易破裂；长期服用阿司匹林影响血小板的聚集性，易引起继续出血。
　　3.2.2 有证据表明脑出血早期应用甘露醇与继续出血有关。早期应用甘露醇使血肿以外的脑组织脱水，脑体积缩小，从而促使血肿扩大，造成血肿与周围脑组织的压力梯差增大从而促使继续出血，并且过早使用甘露醇，甘露醇会从血管破损处及渗透性增加的血管进入颅内血肿，导致血肿内渗透压增加，血肿内血浆及组织间液聚集增加，使血肿进一步扩大。我们认为对发病早期（24h内），特别是6h 以内的脑出血患者尽量不用甘露醇，可用速尿。
　　3.3.3 继续出血的部位，本组显示发生在丘脑最常见，占53.41%，孟庆莲等[2]报导丘脑出血易发生继续出血，可能与其邻近脑室系统，脑室支撑力较脑实质小，相对增大了局部压力梯度有关。血肿形态不规则容易引起继续出血，我们认为类圆形血肿的形成是出血停止后血液凝固所致，而不规则形血肿提示血液未凝固，是原出血灶周围水肿组织内多根血管的活动性出血。
　　参考文献
　　[1] 刘萍,李效兰. 脑出血继续出血109例临床分析[J].临床神经病学杂志, 2003,(03):251-252.
　　[2] 雷进,贾帆,杨志秀. 高血压脑出血早期血肿扩大的临床分析[J].中风与神经疾病杂志, 2003,(05):426.