1例"下马式"肝脏离体肿瘤切除、自体肝移植术的护理体会:肿瘤的早期症状图片

　　【中图分类号】R472.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)11－0093－01 　　 　　【摘要】我院收治 1例复杂肝癌患者，行“下马式”离体肝癌切除术，手术顺利，术后恢复出院。入院期间尤其是围手术期，针对患者病情及手术的特殊性，我们从心理、体征监护、手术相关并发症观察等发面给于特殊护理，帮助患者顺利恢复出院，术后5月随诊，无癌肿复发。
　　【关键词】肝癌，自体肝移植，护理
　　
　　 1988年Pichlmayr等首次报道自体肝移植术。由于该手术极具风险，加之存在对难以切除肝脏肿瘤定位难、在体保留肝计算和评估、体外静脉转流、肝离体缺血灌注损伤、肝病灶清除技术、肝血液阻断后血液动力学和内环境紊乱、保留肝能否代偿的评价等问题，该技术未能普及。“下马式”肝脏离体肿瘤切除，背驮式再植入的手术曾在2006年由美国医生完成过1例［1］。迄今为止，在国内尚无同类手术方式报道。2011年5月，全国首例下马式肝脏离体肿瘤切除、自体肝移植术于在我院成功实施，术后40天患者康复出院。现将护理体会报告如下。
　　1 病例简介
　　患者男性，48岁，以“腹胀、纳差一月，皮肤巩膜黄染13天”主诉入院，CT及MRCP提示肝癌，肿瘤位于肝脏左叶和尾状叶，侵犯第一肝门，肝动脉、门静脉的左支均被完全包绕，主干及右支部分受侵；第二肝门的肝左静脉被肿瘤完全包绕，肝中静脉在起始部也被侵犯，仅肝右静脉正常，传统手术根本无法切除肿瘤。经反复讨论，确定行肝脏离体切除肿瘤、自体肝移植手术。
　　2 手术方法简介
　　肝脏离体切除术基本上都是将肝脏和下腔静脉同时离体，再进行体外肿瘤切除，这种手术方式被形象地称为“背驮式”。由于该患者肿瘤侵入的特殊性，再加上人工血管费用高昂患者无法承担，决定为其实行“下马式”肝脏离体肿瘤切除手术。术中应用射频治疗仪对肿瘤进行了原位毁损、灭瘤处理后，将荷载肿瘤的肝脏从下腔静脉这匹很难驾驭和控制的“烈马 ”上拉下--“下马式”肝脏离体切除。肝脏离体后，在低温保存的环境下，术者借助超声破碎吸引解剖刀对病变肝脏仔细切去肿瘤，肝中静脉与肝右静脉重新整形，再将经过整修的肝脏右叶移植回患者体内。
　　3 护理
　　3.1 心理护理:因为患者病情复杂，手术难度大，方式新等特点，所以我们要更多的关注患者对手术的了解以及心理变化，针对患者所担心的问题，首先要通俗易懂的语言，详细的给病人介绍手术的方式和可能出现的一些问题以及我们的应对措施，以便缓解其焦虑情绪，使其在最佳的心理状态下接受手术。
　　3.2 体温: 术后需严密监测体温的变化，原因如下［1］：（1）长时间手术暴露，大量输液，肝脏低温灌注等原因，可导致患者术后体表体温低于35℃；（2）术后体温的高低可直接反映自体肝移植术后肝功能的恢复情况；（3）手术后发热。动态监测体温的变化（Q1h），根据所测得体温，使用升降温毯，设定患者的目标体温在36～37℃。如果体温过低的话，给予复温护理。如体温正常，24h后可逐日延长监测时间，术后48小时体温高于38℃，考虑感染的可能。患者术后第7-14天体温波动在38～38.6℃，考虑感染，根据药敏试验改用抗生素后，体温逐渐恢复。
　　3.3 胆漏:体肝移植术中切除病灶时，病灶周围胆管一一被结扎切断，术后有并发胆漏的可能。术后要密切观察引流液及伤口有无胆汁样液引出，腹痛腹胀的性质及腹部体征。该患者术后第四天肝断面引流管引出约300ml胆汁，给予保持引流管通畅，充分引流，并给予生理盐水加庆大霉素冲洗引流管，直至冲洗液清亮为止，术后36天拔除引流管。
　　3.4 胃肠粘膜急性损害的观察及护理:体肝移植由于术中阻断门静脉血流，胃肠道血流回流障碍，有可能造成胃肠粘膜急性损害［2］。术后应加强胃肠粘膜的保护，应加用抑酸药物，同时做好胃肠减压管的护理，密切观察胃肠减压引流液的量、性状、颜色，适当延长胃肠减压时间，减轻胃肠道负担，以使胃肠耗量氧下降，相应增加肝脏供血供养。该患者术后20天出现黑便，给予口服云南白药，静滴奥曲肽，泮托拉唑等药物，治疗5天后大便颜色正常。
　　3.5 肺部并发症:自体肝移植术后肺部并发症的发生率非常高，可能与术中膈肌受到牵拉刺激及术后低蛋白血症未迅速恢复有关［3］。少量胸腔积液可自行吸收，中大量胸腔积液影响患者的通气和换气功能。因此我们加强了患者术前的肺部功能锻炼，术后呼吸功能的检查。术前2周开始做深呼吸及扩胸锻炼，讲解术后早期活动的重要性，以取得患者的配合；术后及时给予拍背，配合雾化吸入，鼓励患者早期下床活动；遵医嘱加强全身支持治疗，纠正低蛋白血症，预防性使用广谱抗生素
　　4 小结
　　目前对于复杂的肝脏肿瘤只有两种治疗方法：第一，活体换肝，面对紧缺的肝源和巨额的医疗费，这对一般家庭来说基本无法实现。第二，肝脏肿瘤离体切除术，但难度高风险大。“下马式”肝脏离体切除手术的成功，将为更多复杂肝脏肿瘤患者带来生存的希望，此项技术除了可以为患者减少经济负担外，对于下腔静脉也是极好的保护，使患者的双肾和下肢等重要器官血液回流不受影响。自体移植也避免了患者终身服用免疫抑制剂。参考文献
　　［1］ 安如俊，刘佳，叶启发，等.5例半离体部分肝切除自体肝移植的护理.中华护理杂志，2008，43（1）：37-38
　　［2］ 王成友，耿小平，张宗耀.肝脏血流阻断肝叶切除术后并发胃肠粘膜急性损害的探讨.华中医学杂志，1997，21（1）：1-2
　　［3］ 叶启发.背驮式肝移植技术及有关问题探讨（附32例报道）.中华器官移植杂志，2000，21（2）：68
　　
　　作者单位：710061 西安交通大学医学院第一附属医院肝胆外科