【从朱丹溪医案浅析其顾护脾胃思想】朱丹溪医案

　　[摘要] 后世医家对朱丹溪的滋阴降火法研究颇多,然丹溪承东垣之法, 临证用药重视中焦脾胃之气，但其这一思想常被后人忽略.通过对朱丹溪医案的研读,从中探析其顾护脾胃思想。
　　[关键词] 朱丹溪 脾胃 甘温补益
　　[中图分类号] R256.3[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-08-122-01
　　朱丹溪,名震亨,字彦修,生活于公元1281-1358年,元代浙江义乌人。因家居丹溪,故学者尊之为“丹溪翁”。朱丹溪的主要医学观点以“相火论”和“阳有余阴不足论”为核心, 指出人体的阳气常有余,妄动而为害,而阴精常不足,易于耗损。主张固护阴精,不可妄耗,而治疗上, 以滋阴降火为主,后世称其为“滋阴派”的鼻祖。 因此后世医家对其研究多侧重在滋阴降火法。然朱丹溪吸收了李东垣《脾胃论》的思想，临证用药处处重视中焦脾胃之气，这一论点常为后人所忽略，而未引起重视。综观《名医类案》中所录的丹溪病案,四君子汤、补中益气汤加味应用尤为常见。可见，朱氏学术思想并非单以知母、黄柏等泻火滋阴见长，同时也十分重视中焦脾胃之气的护养，他主张人身之气,首推脾胃之气,认为无论外感还是内伤，均可导致损伤脾胃而发诸病。兹就选取《古今医案》中的“伤寒”和“咳嗽”两病案进行剖析, 从中探析丹溪的顾护脾胃之气的思想。
　　1 伤寒 治一老人，饥寒作劳，患头痛、恶寒、发热、骨节痛、无汗、妄语时作时止，自服参苏饮子取汗，汗大出而热不退，至第四日，诊其脉洪大数而左甚。朱曰:此内伤证，因饥而胃虚，加以作劳，阳明虽受寒气，不可攻击，当大补其虚，俟胃气充实，必自汗而解。遂以参、芪、归、术、陈皮、甘草、加附子二片，一昼夜尽五帖。至三日，口稍干，言有次序，诸症虽解，热尚未退，乃去附，加芍药。又两日，渐思食，颇清爽，间与肉羹。又三日，汗自出，热退，脉虽不散，洪数尚存。朱谓此脉洪，当作大论，年高而误汗，以后必有虚证见。又与前药，至次日，自言病以来不更衣十三日矣，今谷道虚做努责，进痛如痢状不堪，自欲用大黄等物。朱曰:大便非实闭，乃气因误汗而虚，不得充腹，无力可努。仍用前药，间以肉汁粥及苁蓉粥与之，翌日，浓煎椒葱汤浸下体，方大便。诊其脉仍未敛，此气血仍未复，又与前药。两日小便不通，小腹满闷，但仰卧则点滴而出。朱曰：补药未至，与前方倍加参芪，两日小便方利。又服补药半月而安。(《古今医案按》卷一)。
　　2 医案分析 此案患者是一年老体弱之人，饥饿劳累引发伤寒，自服参苏饮子，大汗出而热不退。参苏饮子原为治气虚外感之方，患者服此方并无过错，可服后造成大汗，可见此人体质弱、气虚，表虚，稍服解表药就汗过。朱丹溪认为，此为内伤证，加之患者饥寒作劳，胃虚，体质异常虚弱，虽然此患者表证依然未解，但不可继续解表，不能借用解表的药物发汗，他提出“不可攻击，当大补其虚，俟胃气充实，必自汗而解”。 最终治疗的重点是放在充实胃气上，期待自汗而解。整个治疗的过程分为四个阶段，均可体现出丹溪的临证用药，处处顾护脾胃之气的思想。
　　第一阶段:朱丹溪用参、芪、归、术、陈皮、甘草、加附子，这是李杲的补中益气汤去掉柴胡、升麻。患者连服五日，不再“妄语”。丹溪用甘温助脾,益气扶正补虚的方法，用温药扶助脾胃之气，中气壮实，言语有秩序了。
　　第二阶段:诸症虽解，热尚未退，用前方去附，加芍药。去附是因为患者还有点口干，有热象，减少芍药的热性，防止过汗，加芍药是为了解决营卫未和的问题，养营阴，解未解之邪。几日后患者终于汗出，热退。丹溪的主旨还是要扶助胃气，营卫充实，期待自汗而解。
　　第三阶段:热虽退，但脉洪数尚存。丹溪分析，此人脉象为洪，洪应作大论，大是假象，即是虚大的脉象，是虚脉不是实脉。患者由于体质虚服用参苏饮而过汗，仍与前药。后患者十多日不大便，丹溪从形、证、脉综合分析，考虑为老年人津气两虚，大便推动无力的虚秘便秘，并不是阳明胃家实证，是因为汗出太过而伤津、伤液。仍用前药，间以肉汁粥及苁蓉粥与之。朱丹溪的出发点还是用甘温之品养脾胃之气，使患者能食，以胃气为本。
　　第四阶段:大便通了，但患者脉搏还是虚大，气血还未恢复起来，丹溪继续用补中益气汤去柴胡、升麻加芍药。服药二日后，患者又出现小便不利，小腹满闷，仰卧位小便又点点滴滴。丹溪认为患者仍是气虚，气虚无力推动，又无力收涩小便。把前方中的人参、黄芪分量加大，二日后小便通畅。继续服补药半月，老人伤寒基本痊愈。
　　从以上分析可见，丹溪治病用药处处突出顾护脾胃之气的思想。对于老年人丹溪认为老年人则更易脾胃受损而发病，因“老人内虚脾弱，阴亏性急，内虚胃热则易饥而思食，脾弱则难化，则食已而再饱，阴盛难降则气郁而成痰”[1]。故老年人更应注重顾护牌胃。，综观整个治疗过程，始终不离顾护脾胃。其治疗原则一，表证虽在，但胃气已伤，不可妄攻，当待胃气充实，自汗而解，治疗重点不在解表发汗而是扶助胃气。原则二，对便秘、小便不利不可妄攻。审度病因病机，对气虚引起的便秘、小便不利，当先补气，方能收效。
　　3 咳嗽 一男子，三十五岁，因连日劳倦不得睡，感嗽疾，痰如黄白脓，嗽声不出。时初春大寒，医与小青龙汤四帖，觉咽喉有血腥气上逆，遂吐血线，自口中左边出一条，填遂止。如此，每一昼夜十余次，诊其脉弦大散弱，左大为甚，人倦而苦于嗽。丹溪云:此劳倦感寒，因服燥热之剂以动其血，不急治，恐成肺痿。遂与参、芪、术、归、芍、陈皮、炙甘草、生甘草、不去节麻黄，煎成，入藕汁。服二日而病减嗽止，却与前药去麻黄，又与四帖，而血证除。脉之散大未收敛，人亦倦甚，食少，遂于前药去藕汁，加黄岑、砂仁、半夏，至半月而安。（《古今医案按》卷五）。
　　4 医案分析 此例患者因连日劳累，嗽病发，痰如黄白脓，前医开方为小青龙汤，服四帖后痰中带血丝，其脉弦大散弱，左手为甚。患者由于整夜的咳嗽睡眠差，人很疲倦。治疗过程分为三个阶段：
　　第一阶段:丹溪诊断为劳倦感寒，患者错误服用小青龙汤的麻黄、桂枝、细辛这些热性药，造成木火刑金，痰中带血丝，虚像越甚，人倦，气津两伤。所以丹溪用参、芪、术、归、芍、陈皮、炙甘草、生甘草、不去节麻黄，煎成，入藕汁。还是补中益气汤去升、柴、加麻黄、芍药。
　　第二阶段:服后二日病情好转，嗽止，仍用前方去麻黄。由此可见麻黄在这里的作用是为了宣肺气，肺气得降就不再用。又与四帖，而血证除。
　　第三阶段:脉之散大未收敛，人亦倦甚，食少，遂于前药去藕汁，加黄岑、砂仁、半夏。丹溪用黄芩清上焦的热，砂仁、半夏和中，采用甘温和脾的方法。
　　此案首先要明白患者是劳倦感寒而发嗽病，还是以劳倦内伤为先。从医案全过程看，其验有：一嗽病为主，外感初起见黄白脓痰，应多从内伤考虑，不单是外感。二，小青龙汤多治清稀痰、泡沫痰，服用此方错误，方不对证，造成症情加重。三，对劳倦内伤引起的外感病，先扶正气再祛邪，重视甘温补益之法。
　　5 结语 两个医案的主方都是以补中益气汤进行化裁，补益脾胃,扶助正气。可见朱丹溪上承东垣《脾胃论》思想，重视脾胃,其用药喜用甘温,因甘温能助脾气而兼能润胃中湿土。应该说朱丹溪是既长于滋阴降火之法，又善于调理脾胃之气；既精于苦寒泻火，又妙于温中补土。虽然研究丹溪脾胃思想的著作很少，但丹溪临证非常重视脾胃之气，这点也是不可忽视的。朱丹溪是中医发展史上的一代大师,影响深远,要真正全面继承朱丹溪的学术思想体系,就必须注重对其思想各个组成部分独到特点和实质内容的研究。
　　参考文献
　　[1] 元・朱震亨.格致余论[J].第1版.南京:江苏科学技术出版社,1985:9.