[子宫颈环状电切术治疗宫颈上皮内瘤样病变疗效探讨]子宫颈上皮内瘤变

　　[摘要] 目的 探讨宫颈电环切除术(LEEP)手术方法和治疗宫颈上皮内瘤变(CIN)的临床效果。及术后标本的观察处理原则。方法 对经子宫颈脱落细胞学检查、阴道镜及子宫颈活检初步诊断为CIN的68例患者采用LEEP术进行治疗，对其疗效作回顾性分析。结果 术前术后病理诊断一致者27例，占39.71％；术后病理诊断级别下降者37例，占54.41％；术后病理诊断级别上升者4例占5.88％。宫颈管受累者4例占5.88％。术中出血达10ml仅l例。术后子宫颈管狭窄1例，术后盆腔痛2例。治愈率为95.59％，宫颈CIN残留1例，第一年内复查发现CINII持续1例，术后妊娠6例次。结论 LEEP因其检出率高且准确、创伤小、安全有效且操作方便等诸多优势，是治疗CIN的安全有效方法。只要掌握手术指征，规范手术步骤，注意术后病理观察，可获得满意疗效。
　　[关键词] 子宫颈环状电切术； 宫颈上皮内瘤样病变； 手术治疗
　　[中图分类号] R711.74 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2011）-05-082-01
　　
　　宫颈上皮内瘤变(C1N)是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展的连续过程，常发生于25-35岁妇女[1]。子宫颈电环切除术由于操作方便，可保留生育功能，在欧美国家广泛应用于子宫颈上皮内瘤变的诊断和治疗。我院自2007年1月至2009年10月采用LEEP刀进行宫颈环形切除术治疗宫颈上皮内瘤变68例，取得满意疗效。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 经我院妇科细胞学、阴道镜和病理学诊断为CIN患者68例。所有患者均经过阴道镜检查及宫颈细胞学检查，并行子宫分段诊刮术，了解宫颈管及宫腔情况，常规宫颈活检。其中I级27例，Ⅱ级37例，Ⅲ级4例，患者年龄20-60岁，盆腔检查正常，白带化验正常，血常规正常，凝血功能正常。8例无妊娠史，其余均有妊娠分娩史，5例曾接受过激光或冷冻治疗未愈。
　　1.2 治疗方法 5例患者因精神紧张要求采用丙泊酚静脉注射麻醉，其余患者均采用利多卡因行局部浸润麻醉。手术时间选择月经过后3～7天之间，绝经患者时间不限。患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道后，手术针对不同深度和广度的病灶选用不同尺寸的电圈，切除范围在宫颈移行带外3-5mm，深度在5-18mm之间，切除组织标记定位送病理检查，注意观察切缘情况。标本离体后，宫颈锥形创面用6-8mm止血棒热凝，在止血的同时继续破坏部分宫颈组织[2]。创面处放止血明胶，压迫碘仿纱布，72h后取出，术后禁房事及盆浴8周。
　　1.3 术后观察及疗效评定 术后2周、4周、6周、8周各复查1次，主要观察宫颈痂膜脱落情况，阴道分泌物颜色、量、气味及宫颈形态。术后6个月第一次作细胞学及阴道镜检查。术后第1年内每3个月作细胞学及阴道镜检查，若正常者第2年改每6个月检查1次。LEEP疗效判断标准[3]：术后切除标本切缘发现CIN为手术残留；术后半年无CIN病变为治愈；术后1年内仍有CIN为病变持续存在；手术后无CIN残留，在1年后发现CIN为病变复发。病变持续存在和复发均经病理证实。
　　2 结果
　　2.1 术后病理 所有病理诊断均由高年资病理医师执行，术前术后病理诊断一致者27例，占39.71％；术后病理诊断级别下降者37例，占54.41％；其中下降一级占26.47％,下降二级占19.12％,下降三级占8.82％；术后病理诊断级别上升者4例，占5.88％；其中上升一级占4.41％，上升两级占1.47％，宫颈管受累者4例，占5.88％。
　　2.2术后并发症 术中出血达10ml例，需缝合止血。92.65％(63/68)的患者术后第2-18d出现阴道血性分泌物，少于月经量，有时呈阵发性，（考虑为脱痂所致，故未作特殊处理。）术后子宫颈管狭窄1例，无子宫颈管完全梗阻和经血潴留。术后盆腔痛2例，持续1-5d，未作特殊处理自然缓解。
　　2.3 疗效 术后半年无CIN占65例，治愈率95.59％；宫颈CIN残留1例，占1.47％；第1年内复查发现CINII持续1例，经重复LEEP治愈。
　　2.4 术后妊娠情况 术后妊娠6例次，已足月阴道分娩2例，2例现继续妊娠已达中晚期。早期妊娠人工流产1例，宫外孕1例，未发现早产及低出生体重儿。
　　3 讨论
　　子宫颈上皮内瘤样病变(CIN)是常见妇科疾病，患者日见年轻化，使治疗趋向保守，LEEP刀手术具有操作简单、出血少、时间短、不影响病理组织标本、快速切割，病人无痛苦、创伤小、疗效好、恢复快，不损伤宫颈机能等优点，在欧美国家已逐渐取代冷刀和激光锥切术。LEEP术常见近远期并发症有出血、感染、宫颈狭窄、粘连、梗阻、病灶残留、复发、宫颈内膜异位症及由于术后宫颈疤痕、机能不全、宫颈粘液性状的改变等对妊娠和分娩的潜在影响[4]。
　　术中发生出血可通过电凝止血，且最好用点状电凝而不提倡完全烧灼锥切创面，以免造成大片脱痂时的大出血和日后的宫颈狭窄。子宫颈管狭窄与患者年龄(>45岁)和锥切深度(>18mm)有关，术后感染和出血时间延长也是造成狭窄的原因。Boulanger等报道围绝经者，44％CIN病灶位于宫颈管，绝经后患者施行不完全锥切比绝经前患者少见，但子宫颈狭窄发生率高于绝经前，分别是73％和15％，这可能是围绝经者宫颈转化区上移容易发生子宫颈管狭窄的缘故。术前排除和治疗宫颈、阴道感染，术后预防性应用抗生素，掌握手术范围和深度是预防宫颈管狭窄的有效措施。至于手术中的热损伤对组织标本的影响，只要术中掌握电切功率、电环钢丝的横截面积和电环移动速度对组织的热损伤小，不影响病理诊断[5]。LEEP后的妊娠问题是临床医师关注的术后远期效果。根据北美Ferenczy等[6]对574例LEEP后3年随访，认为切除深度15mm及直径18mm对妊娠结局无影响。同样Cruickshank等[7]也对1000名LEEP妇女的随访与对照组比较，其妊娠情况、低出生体重儿、早产率及分娩方式无影响。这说明Leep是治疗CIN的安全有效方法，值得临床推广。
　　参考文献
　　[1] 乐杰.妇产科学[M].7版人民卫生出版社2007：261，263.
　　[2] 宋学红.子宫颈电热圈环切术[J].现代妇产科进展，2006，15（2）：157-160.
　　[3] 钱德英，岑坚敏，黄志宏等.子宫颈电环切除术对203例宫颈上皮内瘤变的疗效研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19(8);473-475.
　　[4] 黄志欣，吴秀霞，许学岚，等.LEEP手术并发症原因分析[J].中国妇幼保健，2007，22（15）：2143-2145.
　　[5] 钱德英，曾仁海，洪淡华．电环切除术标本的热损伤及组织学研究[J].中国实用妇科与产科杂志，1999，15(5)：289.
　　[6] Ferenczy A,Choukroun D,Falcon T,eta1.1laedt"ect 0f cervical loop electrosurgical excision on subsequent pregnancy outcome:North American experience[J].Am J Obstet Gynecol,1995,172(4):1246.
　　[7] Cruickshank ME，Flannelly G，Campbell DM，eta1．Fertility and pregnancy outcome following large loop excision of the cervical transformation zone[J]．Br J Obstet Gynecol,1995,102(6):467.