门静脉高压症时断流手术不包括_断流术对门静脉高压症患者肝功能影响的研究

　　[摘要]目的观察门奇断流术对门静脉高压症患者肝功能的影响。方法 回顾性分析我院自2002年1月～2008年12月间40例门静脉高压症患者行贲门周围血管离断术的临床资料,分析术后肝功能变化和止血效果、再出血原因。结果 全组病人行脾切除加行贲门周围血管离断术,手术后2周内肝功能改善的为例(包括转氨酶降低、血清白蛋白水平升高、总胆红素降低等);止血效果亦明显,急诊止血率100%,择期手术止血率为88.24%,远期再出血率11.76%,死亡率5%。结论 贲门周围血管离断术近期能改善肝功能、并止血,在治疗门脉高压肝硬化并上消化道出血的同时是一种较好的治疗门静脉高压症的手术方式。
　　[关键词]断流术; 门静脉高压症; 肝功能; 止血
　　[中图分类号]R657.3+4[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-7-048-01
　　
　　肝硬化门静脉高压症在我国是常见病,其发病率及病死率仍居高不下,是危害我国人民生命健康的主要疾病之一[1]。我国对于门静脉高压症的外科治疗,早期以分流术为主,到上世纪80年代以后,逐步转变为断、分流术并存,断流术占主导地位。这一点与国外情况差异较大。国外目前仍以分流手术为主,终末期则行肝移植。
　　我国门静脉高压症的主要病因是肝炎后肝硬化,上消化道大出血则是其晚期的严重并发症。贲门周围血管离断术是常见的一种断流术手术方式,止血效果较为肯定,但对于肝功能的影响研究很少。
　　我院自2002年1月-2008年12月采用贲门周围血管离断术治疗门脉高压症40例,取得良好治疗效果。本文就断流术对肝功能的影响及止血效果追踪观察加以分析。
　　1 临床资料
　　1.1一般资料
　　本组40例,男20例,女20例。年龄35～74岁,平均54岁,均为肝炎性肝硬化,不包括酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化所致的门静脉高压症。按Child肝功能分级标准,A级7例,B级30例,C级3例。有一次以上大出血史者15例,二次大出血者6例,三次以上者4例。40例患者中以上消化道大出血急诊入院者10例,其中一次呕血500ml以下 5例,500～800ml 3例,800mI以上2例。
　　全部病例均有不同程度脾脏肿大和脾功能亢进,其中轻度脾脏肿大19例,中度脾脏肿大17例,高度脾胂大4例。入院时有休克表现者3例,其中1例重度休克。全组病例不同程度的贫血,血红蛋白低于60g/L以下者7例,70-90g/L 25例,10g/L以上8例。6例有不同程度的腹水。
　　1.2 影像学检查
　　40例患者术前均行B型彩超检查,发现脾肿大和门静脉扩张(直径大于1.3cm)。30例行胃镜或上消化道造影检查,其中行胃镜检查者18例,行上消化道造影12例;发现轻度食道静脉曲张15例,中度8例,重度7例。40例中术前通过多种影像学检查明确诊断的38例。
　　1.3 肝功能检查
　　分别于术前及术后1～4周每周抽血测定肝功能,包括血清胆红素(TB)、血浆白蛋白(ALB)、谷丙转氨酶(ALT)等项目。
　　1.4 手术方式
　　行贲门周围血管离断术。具体方法:先常规行脾切除术同时处理了胃大弯侧血管及胃短血管,在从胃小弯幽门切迹开始,沿胃小弯向上逐步切断胃冠状静脉及胃左动脉向胃前壁的分支,直至贲门上6-8cm范围,特别注意胃左静脉的最上食管支,以及胃后壁的血管分支,使胃近端1/2及食管下段6-8cm内完全“裸化”。
　　1.5 统计学方法
　　数据资料采用spss13.0软件进行统计学处理,各组数据以x±s表示,组间的比较采用t 检验,P�0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1术后死亡及并发症
　　本组治愈出院38 例,死亡2例,死于失血性休克及(或)肝昏迷,死亡率5%,死亡患者的肝功能均为Child C级。手术止血效果:术后近期(1 个月内) 未出血38例,再次呕血、便血2例,其中1 例经治疗无效死亡;1例第7天出现柏油样大便,经积极保守治疗后治愈出院。40例患者中急症手术10例,行急症手术的10例患者的出血被手术控制,急症止血率100%,其中1例53岁患者术后第4天突发肝昏迷经抢救无效死亡。预防性手术30例,1例术后并发多器官功能衰竭死亡,余38例均痊愈出院。
　　2.2 术后随访情况
　　术后随访1～5 年, 术后再出血病例见表1,其中术后第1 年再出血1例,术后第3 年再出血1例,术后第5 年再出血2例,术后远期再出血率为11.76%。生存率及死因:术后随访34例,随访率85% ,1例术后1 年死于肝功能衰竭,2例术后3 年死于肝癌,2例术后5 年死于再次大出血,术后1 年生存率为97.06% ,3 年生存率为91 .18%,5年生存率为85.29%,除2例C级病例术后恢复较慢外,其他36病例的肝功能均有不同程度好转,说明门奇断流术对肝功能无明显损害(见表2)。
　　表1门静脉高压症患者术后再出血情况分析
　　3 讨 论
　　门脉高压症的临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。具有这些症状的疾病称为门静脉高压症(PTH)。门静脉血流阻力增加,常是门静脉高压症的始动因素。按阻力增加的部位,可将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。肝内型门静脉高压症又可分为窦前、窦后和窦型。在我国,肝炎后肝硬化是引起肝窦和窦后阻塞性门静脉高压症的常见病因。肝炎后肝硬化门脉高压症是以肝硬变为主表现的全身性疾病, 潜在地影响到心、肺和肾。多数病人出现大出血或腹水时才就诊, 病人往往有营养不良、贫血和低蛋白血症, 同时因肝功能严重受损发生凝血机制障碍。因此, 对急性大出血病人, 经输血和垂体后叶素、三腔二囊管压迫和胃镜下硬化剂注射等方法后, 90%以上的病人可控制出血。然后采取积极措施迅速纠正贫血和低蛋白血症, 改善凝血机制和肝功能状态。1-2周后施行手术, 避免发生再次大出血的危险。若不能控制者, 肝功能属B级者, 争取1-3d内行急诊手术, 而肝功能属C级者,但无明显黄疽、严重腹水及肝昏迷先兆者, 可采取在积极防治肝昏迷措施下, 争取在3-7d内施行亚急诊手术, 避免大出血后继发肝昏迷而失去手术机会。但要尽可能避免急诊手术。
　　本组观察到在术后2周时Child A/B级患者的肝功能均较术前有明显改善。虽然2例Child C级者肝功能损害较严重,术后恢复较慢,但无肝性脑病和手术死亡发生,与文献报道相似,说明断流术对肝功能近期有影响。肝硬化动物模型、体外肝细胞培养结合分子生物学技术等证明,巨脾参予肝硬化的形成,脾脏存在时肝硬化严重,切除脾脏后肝硬化发展减缓,可使患者肝功能得到稳定。本研究中术后一年随访肝功能总胆红素、白蛋白及凝血酶原时间等与患者预后相关的指标均明显得到改善,与对照组治疗前相比差异显著,肝功能分级均有不同程度的提高,这具有十分重要的临床治疗意义。断流术后肝功能的变化和患者年龄相关,年龄愈大术后肝功能损害愈重。分析原因为:(1)高龄者肝硬变病史长,肝脏病损严重,代偿能力差。(2)高龄者对于手术的耐受性低。(3)高龄者伴有其他脏器病变的较多,术后易于出现各种并发症。根据本组病例发现断流术后肝功能状况和地区生活条件有密切相关性。一般城市患者较农村患者疗效好,经济条件优越者的术后肝功能综合指标更好。所以营养也是影响术后肝功能的一个不可忽视的因素。门脉高压症的原发疾病决定其不可逆性。实质上断流术后肝脏损害仍呈进行性发展,只是较分流术前相对缓慢而已,至少可以起到延缓肝脏损害的作用。因此断流术在止血效果和维持肝脏营养血管的灌流量方面的作用是值得重视的。
　　随着对肝硬变所致门脉高压症血流动力学的研究,手术方式已不仅要降低门静脉的压力,而是更加注重于手术设计需更符合生理要求、生存质量及远期疗效。既要保证可靠的止血功效,又要兼顾维持肝功能尽可能少受损害;也就是既要保证肝脏门脉的血供,又要确切地控制食道胃底曲张静脉破裂出血,这种手术不是分流术,而是断流术[2]。贲门周围血管离断术操作简单,针对性强, 适合于大出血病人的急诊手术, 但门脉高压症出血的患者大多比较危重, 休克及肝功能损害导致一系列的问题, 即使断流手术对肝脏的血供影响较分流术低, 但肝硬化仍会继续发展, 从而成为术后出血和并发症的基础。大量统计数字说明肝硬化患者中有40%出现食管胃底静脉曲张, 而有食管胃底曲张静脉的患者中有50%?60%可并发大出血, 进而危及生命[3]。因此对肝炎后肝硬化所致门静脉高压症引起的食管胃底曲张静脉破裂出血的患者, 既要手术止血, 又要尽可能地保护肝功能。
　　门脉高压症出血的患者大多比较危重,休克及肝功能损害导致一系列的问题,即使断流手术对肝脏的血供影响较分流术低,但肝硬化仍会继续发展,从而成为术后出血和并发症的基础[4]。本组再出血率为11.76%,其原因为: ①断流术后门脉血流量和FPP仍维持在很高的水平,门静脉淤血状态并没有明显的改善,因此断流术未能解决门静脉系统的高压淤血状态,这是术后再出血的主要原因[5]。②断流不彻底。术后2例胃镜发现食管胃底静脉曲张,其中1例仍有活动性出血。③肝功能障碍加上失血性休克, 诱发术后肝昏迷或出血。本组1 例Child C级患者术后4天即死于肝昏迷,因此肝功能C级的患者应先非手术治疗,尤其合并明显的黄疸、腹水、凝血机制障碍和肝性脑病时应视为手术禁忌证。④胃底缺血后胃黏膜缺血坏死,引起再次出血。本组术后并发膈下感染1例,胸腔积液1例,切口裂开1例。这是因为门脉高压症患者大多低血红蛋白,低蛋白血症,免疫能力也降低,增加术后感染和切口裂开的机会。因此,对急性大出血患者应尽量采取各种措施控制出血后再手术,以提高手术的安全性。
　　4 结论
　　贲门周围血管离断术, 除了确切地控制食管胃底曲张静脉破裂出血, 保证了肝脏门静脉血流灌注外, 还由于手术损伤较小, 患者负担小, 手术病死率较低, 而且其具有操作简单, 手术条件较宽, 对肝功能近期有改善, 急症止血率高和远期疗效好的优点, 故宜于推广和应用。贲门周围血管离断术治疗门脉高压症引起的食管胃底曲张静脉破裂出血, 疗效是确切的, 积极采取手术止血不但可以防止再出血的发生, 而且是预防肝昏迷的有效措施。
　　参考文献
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　　[2]裘法祖.处理门脉高压症并发食管胃底曲张静脉破裂大出血行分流术还是断流术[J].实用外科杂志,1984, 4(2):57.
　　[3] 裘法祖,黄家驷.外科学[M].第5 版.北京: 人民卫生出版社,1992・ 1349-1361.
　　[4] 曹苇,陈易人. 青木春夫式断流术180例临床报告[J]. 中华普通外科杂志, 1998,13(2):77-79.
　　[5] 朱勇,杨绍雄,朱宇红. 贲门周围血管离断术治疗急性门脉高压出血48例疗效分析[J]. 工企医刊, 2004,17(2):12.