交锁髓内针内固定治疗股骨干骨折疗效观察 交锁髓内针

　　[摘要]目的探讨股骨干骨折切开复位交锁髓内针内固定术治疗的效果。方法 对72例股骨干骨折切开复位交锁髓内针内固定。结果 骨折延迟愈合16例,其中远端锁钉断裂4例,石膏托固定;不愈合4例,二次固定取髂植骨。结论 股骨干骨折切开复位交锁髓内针内固定术对骨折容易固定牢固,基本达到解剖复位,但对周围软组织损伤重,破坏骨折处血运,影响骨折愈合。
　　[关键词]股骨干骨折;交锁髓内针;骨折延期愈合及不愈合
　　[中图分类号]R681.8[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-7-074-01
　　
　　股骨干骨折是临床比较常见的骨折,约占全身骨折的3%左右,近年来随着机动车增多比率更高,好发于年龄20-40岁的青壮年,多由于直接暴力所致,股骨周围肌肉丰富,且力量强大,骨折移位明显,绝大多数需手术治疗。自2008年1月-20010年1月,笔者运用切开复位交锁髓内针治疗72例股骨干骨折,骨折延迟愈合16例,不愈合6例。
　　1 临床资料
　　1.1一般资料
　　本组72例,男62例,女10例;年龄20-43岁,平均年龄36.4岁。闭合性骨折40例,开放性骨折32例。砸伤6例,车祸伤66例,皆为直接暴力。延迟愈合及不愈合病例皆为车祸伤,开放伤4例,闭合伤8例。
　　1.2 治疗方法
　　手术在常规麻醉下遵循外科无菌操作原则进行,对有污染及感染的软组织进行彻底清创。自大腿外侧切口暴露骨折端,在直视下开放复位及髓腔钻适当扩大髓腔,然后将导针自近折端髓腔逆行插入,直达大粗隆内侧穿出骨皮质,皮下及皮肤,再扩大开口,将所选髓内针顺着导针尾部引入髓腔并穿过两断端,使针头部超过骨折线10cm以上,固定远端锁钉,适当滑锤加压后,固定近端锁钉,被动活动无异常,置胶管引流,关闭切口。
　　1.3 术后处理
　　24h鼓励患者做髋、膝、踝、足趾或抬腿活动练习。部分中下1/3骨折或粉碎性较严重的患者石膏托保护4-6周,以防变位。2个月后若临床愈合,可架双拐逐渐负重活动,加强髋、膝、踝关节功能练习。直至骨性愈合,弃拐。
　　2 结果
　　对72例患者随访8个月-2年,无感染。骨折延迟愈合16例,其中远端锁钉断裂4例,石膏托固定;不愈合4例,二次固定取髂植骨。
　　3 讨论
　　3.1 诊断
　　骨折延迟愈合指愈合长于骨折愈合的正常时间。股骨干骨折6个月未达到愈合即可诊断为延迟愈合。诊断骨折不愈合最少在术后6个月结合临床体征,骨折部位存在疼痛或异常活动和3次X线无愈合的迹象表现。诊断骨折不愈合的定义和治疗还存在许多争议[1]。
　　3.2 股骨干血供特点
　　股骨干滋养孔一般有1-3个,大部分为双孔,多位于股骨的中上段。一般开口于股骨嵴上或内外侧,上滋养孔大多位于股骨干上中1/3交界处稍下方,下孔位于上下1/2交界处。也有单孔的多集中于股骨中1/3处。
　　双滋养动脉的上滋养动脉一般发自第一穿动脉,而下滋养动脉发自其他穿动脉。滋养动脉进入皮质后行程可长可短,入髓腔后再向上、下分支呈树枝状,血流呈远心方向,供应皮质内侧2/3-3/4,骨膜动脉为众多横行细支,来自周围肌支,供应皮质外侧1/4-1/3,平时作用不大。股骨干骨折后,如主要滋养动脉缺如,骨骺动脉和骨膜动脉不能代偿股骨干远侧断端的血供,影响新骨形成[2]。
　　3.3 应力干扰
　　骨折治疗目的是使骨折重新获得骨愈合,其手段是有效固定。固定的目的是要求在维持骨折端良好接触时稳定骨折,消除不利于骨折愈合过程中的应力干扰,使骨折端保持稳定的再生环境。如果骨折端遭受到如剪切、扭转、成角等应力干扰时,骨膜、骨髓腔等新生血管在骨折两端的再生将受影响,并影响骨再生细胞的来源和演变,从而影响骨折修复[3]。髓内针长度及直径不够和继发的锁钉松动导致骨折端固定不稳定,过量异常活动可形成骨愈合时不应期再损伤,可导致骨折处骨修复量小于骨损伤量,干扰骨折愈合。通过去除锁钉动力化的方法治疗骨折延迟愈合,4-12个月动力化,一半骨折不愈合且肢体短缩大于2cm。
　　3.4 局部血供
　　影响局部血供原因很多:如骨组织软组织创伤程度;骨折部位;反复复位;手术操作粗暴等。本组病例为切开复位,愈合率远低于闭合复位,如术中对骨膜及软组织的广泛剥离,缺少无创操作概念,过度清创骨缺损或使仅存的血供遭到破坏,甚至将骨折片完全游离追求绝对的解剖复位[4];髓腔锉扩髓损伤滋养动脉的髓支,而且扩髓过程的机械损伤与高温可破坏骨髓腔的内膜,骨皮质的内层或全层,甚至骨膜;都是影响骨折血供的重要因素。局部血供差将影响新生血管的生成和长入,影响成骨细胞形成,影响骨折愈合速度。广泛剥离加重骨折端骨和骨膜缺血程度,将影响骨膜新生血管形成,影响膜内成骨过程,骨膜剥离后的骨折端大血肿还将使软骨内化骨成为困难。
　　3.5 功能训练不当
　　过早过多或方法不当的功能训练,一旦使骨折端产生过度的剪切力、扭转力或侧方拉应力等,则影响骨折的正常愈合过程。
　　参考文献
　　[1] 王澍寰,荣国威,田伟.实用骨科学[M]..人民卫生出版社,2008.
　　[2] 赵定麟.现代骨科学[M]..科学出版社,2004.
　　[3] 邹剑章,张�,朱轶,张长青.交锁髓内针内固定治疗肱骨干骨折术后并发症分析[J].中华骨科杂志,2006,26(8):10.
　　[4] 祖晓水. 交锁髓内针治疗股骨干骨折失败原因分析[J].实用骨科杂志,2009,15(6):35-36.