[脊柱损伤并四肢骨折患者的早期观察及护理]脊柱损伤的症状表现

　　[摘要] 目的 通过对113例脊柱损伤合并四肢多段骨折患者临床观察，探讨脊柱损伤合并四肢多段骨折患者的早期有效护理措施。方法 对我科2006年1月-2009年12月共收治的113例脊柱损伤合并四肢多段骨折患者的护理情况进行回顾性分析。结果 本组113例，仅获得随访89例，发生尿路感染1例，其余均无并发症发生。结论 根据患者的临床表现及病情严重程度，以抢救生命第一为原则，早期对患者进行全面的病情评估，有针对性进行护理，术后注意并发症发生，加强功能锻炼，做好健康教育，保证患者及时得到满意的治疗效果。
　　[关键词]脊柱损伤； 四肢多段骨折； 观察； 护理
　　[中图分类号] R681.5[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-02-127-01
　　
　　随着建筑、交通事业的发展，因意外引起的复合创伤骨折病人正在不断上升。我科自2006年1月―2009年12月共收治脊柱损伤合并四肢多段骨折患者113例，获得随访89例。患者入院后即行清创、牵引、手术治疗，经精心护理，取得较好疗效，现将护理体会介绍如下。
　　1 临床资料
　　本组113例，仅获得随访89例，其中男47例，女42例，年龄14―62岁，其中颈椎骨折伴脱位28例合并锁骨骨折5例、合并肱骨干骨折5例、合并外科颈骨折3例、合并前臂双骨折9例(9例都合并有全身多处皮肤损伤)、合并科雷氏骨折6例，胸腰段骨折46例合并双胫腓骨多段骨折4例(其中2例合并二期褥疮)、合并踝部骨折15例，T12骨折并髋臼骨折3例、合并跟骨骨折18例、合并股骨干骨折6例，腰椎骨折15例并股骨骨折8例(其中1例伴二期褥疮)、并胫骨骨折7例。住院35―92天，89例患者住院后均意识清楚，四肢感觉肌力正常62例，不全瘫19例，全瘫8例。19例不全瘫患者中除2例四肢肌力为Ⅳ级外，其余17例肌力、感觉完全恢复正常，8例全瘫痪患者中3例一侧肢体部分肌力、感觉明显恢复至Ⅲ-Ⅳ级，感觉麻木，余5例未恢复。
　　2 护理
　　2.1 术前护理
　　2.1.1 入科护理：（1） 床单位的准备：凡此类病人入科我们一般都在原来硬板床的基础上加一到两张垫被，如为截瘫患者最好准备气垫床，目的增加患者舒适感，减轻疼痛。（2） 入科宣教：因人而异进行宣教。入院时指导绝对卧床休息，在床上大小便，否则会引起神经损伤或损伤进一步加重，但个别脊柱损伤并上肢骨折年轻病人或壮年人，因入院时双下肢感觉肌力正常，加上不习惯床上大小便，因此他不把你说的当回事，对此类患者要反复宣教，加强巡视，同时也要对其家属进行必要的健康教育。（3）体位护理：头、颈部与躯干纵轴始终保持在同一直线上，如为胸腰段骨折保守治疗患者，平卧时腰部骨折处垫一软枕以使肌肉放松。早期我们采用软枕高度一般为7-8公分为宜，因早期腰部组织水肿，疼痛明显，如果按传统要求入院均给予10公分高的软枕，就会加重患者疼痛感，而随着腰部肿胀逐渐消退，疼痛减轻后，中后期加高到10-12公分，使脊柱过伸，逐渐恢复椎体高度，患者才愿意接受。
　　（4）注意体温、呼吸变化：颈椎骨折脱位有脊髓损伤病人，注意体温、呼吸变化，高热时一般采用物理降温，如冰敷、酒精擦浴等；呼吸费力者，及时输氧，保持呼吸道通畅，协助医生进一步治疗。
　　2.1.2 急救处理：脊柱损伤合并多处骨折病人，由于伤情重且复杂，如28例颈椎骨折伴脱位病人，死亡率高，因此患者入院后，根据骨折情况及患者自身状况，以抢救生命第一为原则，迅速配合医生进行急救处理。入院后需立即协助医生及时行颅骨牵引，改善呼吸系统功能；合并有四肢开放骨折者，马上进行清创缝合伤口及时包扎支架固定制动，以免加重感染机率。
　　2.1.3 特殊药物的应用及观察：脊髓损伤（不全瘫19例，全瘫8例）早期应用大量甲基强的松龙冲击疗法是目前临床治疗较有效的药物。在使用时要密切观察大剂量激素冲击治疗引起的并发症，如消化道出血、精神异常、电解质紊乱、心率失常，特别是心脏骤停等[1]。
　　2.1.4 心理护理：脊柱骨折脱位致脊髓损伤发展迅速，病情重，有致死和致残可能，而且合并四肢多段骨折，病人及家属心情紧张，焦虑不安，所以，我们应多与患者及家属谈心，充分了解患者及家属的心理状况，针对性的解释、开导和安慰，耐心回答他们的问题，毫不隐瞒将病情的利害关系告诉他们，说明绝对卧床、颅骨牵引的目的，手术的意义和重要性，使他们以最佳精神状态接受手术和主动配合各项治疗和护理。
　　2.1.5颅骨牵引的护理：根据医嘱维持正确牵引体位。牵引时头下垫小海绵、头圈或软毛巾，防止枕部受压，头两侧用沙袋固定，牵引期间，严密观察病情变化，四肢感觉肌力、体温、呼吸变化；注意牵引力线与颈部躯干纵轴保持一致，维持有效牵引。同时注意钉口清洁干燥，每天碘伏消毒，以防感染。定时翻身，翻身后背部用枕头固定，翻身角度不能超过60°，两腿之间用枕头隔开。
　　2.2 术后护理
　　2.2.1 脊柱手术后护理：（1）注意生命体征及四肢肌力、皮肤感觉情况。（2）颈椎骨折脱位者术后头部两侧用沙袋制动固定，4-6小时内尽量平卧，可防止植骨块脱落，对腰椎手术患者又能达到止血目的。翻身时保持头、颈、躯干在同一直线上，防止脊柱扭曲。注意引流管引出的量及颜色，切口局部及切口渗血情况，如果渗出液量多澄明，可考虑为脑脊液漏，马上夹管并拔除，抬高床尾加压包扎切口，保持敷料清洁，同时观察患者有无头痛、呕吐症状，一旦发现异常及时报告医生及时处理。（3）术后及时应用脱水剂：按医嘱快速静滴20%甘露醇1-2次/d，一般用药3-5d,以减轻脊髓水肿，促进水肿消退。(4)注意观察有无硬膜外血肿形成：如胸腰椎术后患者四肢感觉、运动较术前减退，疼痛加重，肢体出现麻木，可能为血肿压迫脊髓所致，应立即报告医生查明原因，MRI检查可早期发现，一旦确诊就应及早进行血肿清除术，以免脊髓受压时间过长引起不可逆损伤。（5）指导患者早期功能锻炼，如做扩胸运动，下肢直腿抬高训练等。
　　2.2.2 四肢骨折术后护理：将患肢至于功能位，抬高患肢，促进远端血液循环，减轻肿胀。观察敷料情况，有否包扎过紧或渗血过多，注意远端血运、肤色、皮温、感觉、肿胀情况，特别是有石膏固定患者尤甚，发现异常及时报告医师进行对症处理，解除造成血液循环障碍的原因，警惕缺血性肌挛缩发生。有外固定支架固定者保持钉口干燥，每天0.5%碘伏消毒行钉口换药，防止钉口感染，避免感染后向骨质内扩散，造成骨髓炎，骨不愈合[2]。
　　2.2.3 正确执行各项治疗：如微波、 贴敷、药疗、四肢循环泵应用等，以达到解痉、温经通络、活血行气，祛瘀消肿，加速创口修复，促进血液循环及炎症消退，同时也达到预防下肢深静脉血栓的形成。
　　2.2.4 并发症的预防及处理：
　　2.2.4.1 褥疮：为此类患者最容易引起的并发症之一。由于多处骨折，疼痛明显，患者往往不希望医务人员接触他们或自己也不愿意活动，加上骨折关系，不能给患者按常规翻身侧卧，且有3例患者入院时尾骶部已有二期褥疮，护理难度大，极易诱发压疮扩展可能。为了防止褥疮发生或扩展，我们采用的方法如下：�疮患者每天用0.5%碘伏消毒后用雷佛奴尔药液外敷，每天1-2次，当对病人改变体位时，采用三至四人搬运法，采用定时移动法每3-4小时一次――即把病人按左-右-左方向移动，减轻背部及尾骶部压力，减少患者痛苦，减轻早期翻身引起的疼痛或特殊原因不适宜翻身侧卧的病人，（此法尤适用于颈椎骨折脱位合并双下肢多段骨折病人）；同样，我们也采用了肖秀娟等报道的“骶尾部垫高悬空减压法”[3]进行护理，或应用我科特制的腰枕[4],保持伤肢功能位，采用平卧、向健侧交替翻身，使患者舒适。本组3例压疮经治疗已治愈，其它无�疮发生。
　　2.2.4.2 预防泌尿系感染：在留置尿管期间，应保持尿管通畅，定时放尿，注意保持会阴部清洁，嘱患者多饮水，防止尿路感染。长期留置者，尿管一般每2-3周更换一次，尿袋每周更换2次。本组曾出现1例感染，为长期留置尿管的截瘫患者，因多次反复导尿引起，按医嘱冲洗膀胱消炎治疗10天后治愈。
　　2.2.4.3 预防坠积性肺炎：指导患者做深呼吸及扩胸运动，有痰时及时咳出，不易咳出者，按医嘱予雾化吸入，并注意保暖，避免受凉。
　　2.2.4.4 腹胀和便秘：由于长期卧床，肠蠕动减少，腹胀和便秘也较常见。据报道骨折卧床病人便秘发生率可高达90.47%以上[5]，而脊柱合并其它骨折损伤保守治疗病人至少需卧床1个半至2个月以上，因此，住院后按医嘱给予场效应腹部治疗，指导患者或家属顺时针按摩腹部，每天2-3次，每次10分钟以上，同时每天给予一定量粗纤维素成份饮食及水果，以利胃肠蠕动，必要时按医嘱给予排泄药，嘱多饮水。
　　2.2.5 做好健康宣教：宣教内容及时机[6]根据每个患者入院时的创伤情况、个体差异及手术部位以及骨折各期不同，制定每个患者功能锻炼计划，予以详细讲解，鼓励家属参与。如胸腰椎骨折合并上肢骨折患者早期行握拳、合并下肢骨折行股四头肌等长舒缩及足趾屈伸、及在床上练习挺腰训练活动，一周后疼痛减轻，指导家属协助练习肘、膝关节活动，上下肢同侧骨折病人练习单腿抬臀；颈椎患者术后3-5天在戴颈托保护下取半坐卧位。合并双下肢骨折者，可行双肘关节撑起、挺起腰板抬臀练习，每天4-5次，每次10-20分钟，随着病情好转逐渐延长练习时间。
　　3 小结
　　随着高空作业的增多及交通经济的发达，脊柱损伤合并复合骨折的患者越来越多，对劳动力影响很大，甚至危及生命，入院时必须根据疾病急缓，抢救生命为原则积极抢救，及时治疗。又由于病情重，合并并发症多，所以必须做到早期处理及用药、早期发现、早期处理。同时，对护理人员提出更高的要求，护士不但要有高度的责任心、熟练的技术操作，还要有全面的专业知识。护理过程中，及时作出准确判断，注意并发症的预防，作好术后康复指导等，以保证患者及时得到满意的治疗效果。
　　参考文献
　　[1] 连芳.上中胸椎骨折并发血胸护理，［J］护士进修杂志，2010,14（25）：1326―1327.
　　[2] 马桂玲.外固定架治疗胫腓骨粉碎性骨折的围手术期护理83例，［J］中国实用护理杂志，2004,20卷第6期：31-32.
　　[3] 肖秀娟，朱丽萍，刘彩霞等，颅骨牵引患者运用骶尾部垫高悬空减压法的护理体会，［J］实用医技杂志，2006，13（20）：3667-3668.
　　[4] 梁波，黎裕萍，杨婷.脊柱损伤患者腰枕的制作与应用，［J］当代护士，2010,8（下旬刊）：206.
　　[5] 石敏，张秀琼，周永霞等.骨科卧床病人发生便秘的原因调查及护理，［J］解放军护理杂志，2004,5（21）:21―22.
　　[6] 龙亚林.骨折病人健康教育内容的选择与分析,［J］广西医学,2004,4(26):597―598.