特重型颅脑损伤严重吗 颅脑损伤术中急性脑膨出的诊治体会

　　[关键词]颅脑损伤;脑膨出;颅内血肿 　　[中图分类号] R651.1+5 [文章标识码]A[文章编号] 　　 　　急性脑膨出是神经外科医生经常可能遇到的手术中一个非常棘手的难题,严重影响愈后,致残率和死亡率很高。我科从,1999 年8 月至2006 年9 月,共收治31例手术中发生急性脑膨出的患者,现对临床资料进行分析,总结发生急性脑膨出的原因,并采取相应措施进行治疗。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料:本组31例,男性20例,女性11例;年龄l8―65岁,平均38岁。致伤原因:道路交通伤21例,高处坠落伤5例,跌伤3例,打击伤2例。受伤机制:减速伤19例;加速伤9例;旋转性损伤3例。术前GCS 评分>8 分3 例,6～8分18例,3～5分10例。术前单侧瞳孔散大18 例,双侧瞳孔散大6例,无瞳孔散大7例.
　　1.2头颅CT检查:本组全部病例术前均行CT检查,15例发现有颅骨折,脑损伤位于一侧20例,其中单侧薄层硬膜下血肿伴脑挫裂伤9例,脑挫裂伤、脑内血肿11例,两侧均有脑损伤11例,其中一侧硬膜下血肿 对侧脑挫裂伤或硬膜外血肿6例,一侧脑挫裂伤 对侧硬膜外血肿3例,双侧脑挫裂伤2例。,中线移位>5 mm28例,环池、基底池、四叠体池不同程度受压或消失。
　　1.3病因分析: 术中迟发性颅内血肿7例,急性弥漫性脑肿胀10例,广泛脑挫裂伤7例,外侧裂区脑挫裂伤5例,脑损伤合并休克,呼吸功能衰竭2例。
　　1.4治疗措施:所有病例在术前准备阶段,给予纠正休克,脱水,保持呼吸道通畅,必要时术前先做气管插管,然后在全麻下行开颅血肿清除,因术中出现不同程度急性脑膨出,术后均行去骨瓣减压,其中脑损伤位于同侧,行常规血肿清除加去大骨瓣减压,双侧均有脑损伤,术中出现渐进性脑膨出,一侧手术完毕,立即探查对侧,证实血肿扩大并手术3例,复查CT后发现血肿扩大并手术5例。
　　2结果
　　本组31例,恢复良好5例,中度残疾5例,重度残疾3例,死亡11例。按GCS评分>8分死亡8例,GCS评分6～8分死亡3例,GCS评分3～5分死亡8例。按病因分类迟发性颅内出血死亡2例,急性弥漫性脑肿胀死亡5例,广泛脑挫裂伤死亡3例,
　　外侧裂区脑挫裂伤死亡1例。
　　3讨论
　　术中发生急性脑膨出是非常严重,非常难以处理的问题,一旦发生医生会采取诸如加强脱水,过度换气,甚至切除大片脑组织的办法减轻脑膨出,以利关颅,但往往收效甚微,特别是切除大片脑组织造成的神经废损严重影响愈后,且死亡率很高。有报道急性脑膨出死亡率在50-70%[1]。如何才能尽量避免急性脑膨出的发生,减轻其损害,降低死亡率,减少重残率的发生,我们认为首先要认识急性脑膨出发生的原因机理,才能在工作中找到有效措施加以解决。
　　急性脑膨出的发生常见原因有:术中迟发颅内出血;急性弥漫性脑肿胀;严重脑挫裂伤尤其外侧裂区脑挫裂伤;多发伤合并低血压,脑疝晚期及脑干伤。术中迟发性颅内出血是颅脑外伤常见原因之一。其发生机理Becket和Gad等认为,
　　迟发性颅内血肿的产生与压力填塞(pressure tamponate)效应。的减轻或消除有关。减速性脑损伤往往造成脑内小血管及桥静脉极易损伤出血,着力部位骨折板障和破损的硬膜动脉亦易出血,但在高颅压下,上述出血较局限,当骨瓣去除、硬膜剪开、血肿清除或使用强脱水剂后,压力填塞效应突然减轻或消除,原已破损的血管和板障迅速出血,导致术中的急性脑膨出[2]。
　　急性弥漫性脑肿胀是急性脑膨出的另一个重要原因,其发生与外伤后急性脑血管扩张有关。在外力作用下,桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑和下丘脑等血管运动中枢损害,导致脑血管自动调节功能丧失,开颅后颅压下降,使血管外压力突然降低,引起脑血管扩张,脑血流量和血容量迅速增加,导致急性脑膨出的发生[3]。
　　严重脑挫裂伤尤其外侧裂区脑挫裂伤,也是急性脑膨出的一个重要原因。脑挫裂伤后大量有害化学物质的释放,导致细胞内外水肿;外侧裂区脑挫裂伤,大脑凸面静脉回流受阻对脑膨出的影响;脑疝压迫基底静脉、大脑内静脉等,造成颅底及基底节脑组织血液回流受阻,对脑膨出也会产生一定影响[4];全身低血压、低氧对脑细胞能量代谢的影响和因此产生的酸中毒,自由基反应,对脑细胞的损害,均加重了急性脑膨出的发生。
　　急性脑膨出的防治,我们认为要在三个方面下功夫。1.首先术前改善不利于手术的各种情况,纠正休克,保持呼吸道通畅,必要时术前先做气管插管;术前详细阅片,作好手术计划,对双侧脑损伤出血者,术前备皮,作好双侧开颅准备,术中出现渐进性脑膨出,一侧手术完毕,立即探查对侧。对于单侧脑损伤出血者,若中线移位>10 mm,环池、基底池、四叠体池不同程度受压或消失,外侧裂区有脑挫裂伤,术中极可能发生急性脑膨出,有报道术前可通过控制动脉收缩压以缓解脑血管的急性扩张。2.采用梯度减压开颅即打开硬膜前先静滴甘露醇并行过度换气降颅压;打开硬膜时先剪一小口清出部分血液,再逐步完全打开硬膜,清除血肿及坏死脑组织;一旦清除血肿后出现脑膨出,应高度警惕对侧迟发颅内出血,及时探查对侧;术毕仍有脑膨出,可切除部分额极,颞极。3.术后根据病情尽早复查CT,早期发现迟发性颅内出血;术后常规呼吸机支持治疗,辅以脱水,神经营养治疗,保持内环境稳定,加强营养支持。
　　
　　参考文献
　　[1]方兴根,李真保.重度颅脑损伤术中急性脑膨出35例[J].安徽医学,2008,29(5):532-534.
　　[2] Becker DP,Young HF.Intracranial heamatoma.In:youmans JR.ed.Neurological surgery[M].Philadephia:Saunders,1990,11:2079.
　　[3]吴思荣.外伤后急性脑肿胀研究进展[M].国外医学神经病学神经外科学分册,1996,23:257.
　　[4] 廖光查,吴海春. 重型颅脑损伤术中急性脑膨出的诊治体会[J]. 广西医科大学学报, 2008 ,25 (2):306.