腹腔镜下精索内静脉高位结扎治疗精索内静脉曲张的应用_腹腔镜与显微镜精索静脉高位结扎术

　　[摘要] 目的 研究采用腹腔镜精索内静脉高位结扎治疗精索内静脉曲张的临床价值。方法 腹腔镜下行精索内静脉高位结扎治疗精索内静脉曲张102例。结果 全部获成功, 手术时间平均30min, 术后平均住院时间3d, 随访1～24个月, 随访中位数12个月, 无复发。结论 该方法操作简便, 创伤很小, 疗效好, 恢复快, 安全可靠, 值得推广。
　　[关键词] 腹腔镜; 精索内静脉曲张症; 高位结扎术
　　[中图分类号] R714.22+3 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2011）-05-034-01
　　
　　Application of the high tubal ligation treatment varicocele in laparoscopic varicocele
　　Yu Hongkun
　　(Family planning service stations of Liuliang County,Liuliang,655600,China)
　　[Abstract] Objective Research adoption laproscopic varicocele high tubal ligation treatment varicocele of clinical value. Method The laparoscopic descends the 102 examples: Tigh a tubal ligation treatment varicocel. Result Get all success, surgical operation time average 30 minutes, after the operation average hospitalization time 3 days, with a visit of 24 months with visiting 12 months in median, have no relapse. Conclusion That method operation simple, the wound is very small, curative effect good, instauration quick, safety dependable, deserve the expansion. High tubal ligation operation laparoscopic varicocele
　　[Keywords] laparoscopic; high tubal ligation; varicocele
　　
　　我院于2008年12月～ 2011年2月经腹腔镜下精索内静脉高位结扎治疗原发性精索静脉曲张102例, 现报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1 临床资料:本组102例,13～51岁,平均29岁。左侧92例, 占90.2%,右侧2例，占2.0%，双侧8例,占7.8%,均为中、重度；以睾丸坠胀不适就诊72例,占70.6 %,以不育症就诊30例, 占29.4%。体检示阴囊内可触及迂曲或成团状的静脉,平卧后消失或减轻。彩色多普勒检查示血管内径2.0～3.3mm,平均2.9mm,均有血液返流,均排除继发性病变。并发不育者进行精液常规检查。
　　1.2 方法:采用经腹腔径路,术前留置导尿管,患者取平卧位,抬高患侧臀部,气管插管全麻。脐下作弧形切口约1cm,布巾钳提拉切口,置入Veress气腹针, 建立CO2人工气腹,压力至12mm Hg后拔出气腹针,穿入10mmTrocar,置0°腹腔镜,观察肠管有无损伤后直视下在患侧下腹部麦氏点及反麦氏点分别穿入5 mm、5mm Trocar作为操作通道。于内环上方找到呈蓝黑色的精索静脉, 距内环口3～5cm 处沿精索血管表面剪开侧腹膜2～3 cm,游离出精索静脉血管约2cm,注意避开动脉,置入10cm1号丝线,先结扎近端,助手挤压阴囊,完全放出阴囊淤血,然后结扎远端, 剪断结扎线间的血管,明确无出血后剪除多余线结并取出。探查无遗漏的精索静脉后结束手术。侧腹膜可不作处理,如为双侧病变同法处理对侧。术后阴囊以8字绷带抬高。
　　2 结果
　　本组手术均获成功,平均手术时间30min。术后吸氧2小时以避免高碳酸血症,术后12小时即进食和下地活动,全部恢复顺利,术后3～5天出院。102例均获随访1～24月,无复发,无睾丸萎缩。经多普勒超声检查显示:曲张静脉消失或明显减轻,血流加快,静脉窦消失。其中30例不育症患者术后半年精液质量明显改善,28例生育子女。
　　3 讨论
　　临床精索静脉曲张分类如下：亚临床：无临床所见的精索静脉曲张，但经阴囊皮肤测温或多普勒超声可显示异常；Ⅰ度：仅当Valsalva 试验才能发现;Ⅱ度: 触诊可摸到曲张的静脉,外观正常; Ⅲ度: 可见扩张的静脉丛凸出于阴囊皮肤，且很容易扪及[1]。B超分类: 彩色多普勒检查示血管内径≥2 mm。轻度:平卧和站立位平静呼吸时无返流, Valsalva试验时有返流;中度: 平卧位时无返流,站立位平静呼吸时有返流;重度:平卧位平静呼吸时有返流[2]。本组全部为中、重度患者,均排除继发病变。
　　精索静脉曲张多见于左侧, 与左侧精索静脉直角进入左肾静脉回流阻力增大有关,且曲张程度左侧较右侧明显, 危害性主要是精索静脉曲张时由于精索静脉内血液淤滞，可以引起阴囊内温度增高，睾丸温度可升高1℃～2℃，温度持续长期增高，可影响睾丸产生精子，导致无精子症和少精子症；附睾也不利于使精子成熟。但精子生成障碍主要发生在初级精母细胞和精细胞阶段。精液淤滞，精索静脉内压力增高，氧和营养物质缺乏，影响代谢产物的清除，从而影响精子发生和成熟。左侧精索静脉曲张时血液返流，将肾上腺和肾产生的物质如类固醇、儿茶酚胺、5 - 羟色胺、前列腺素等带到睾丸。5-羟色胺是毒素之一，对睾丸产生毒性作用，前列腺素使睾丸血液循环减少，增加附睾收缩，不利于精子成熟，并影响精子的活动力。精索静脉曲张损害睾丸的间质细胞，减少了睾酮分泌，外周血睾酮含量也减少，而血促卵胞生成激素（FSH）及间质细胞刺激素（ICSH）增高，内分泌紊乱，以至干扰了精子的发生和成熟。虽然阴囊内有中隔存在,但左右睾丸间有蔓状静脉丛交错，一旦左侧精索静脉曲张达到一定程度后也会引起右侧精索静脉曲张。手术是其治疗的主要手段, 指征为引起男性不育者和(或) 临床症状明显者。过去均以开放手术精索内静脉结扎或高位结扎,也有很多人尝试行转流手术, 但手术效果与单纯结扎相似,而且手术复杂,创伤相对较大。与传统手术相比,腹腔镜精索静脉高位结扎术的优越性已被公认。腹腔镜下精索内静脉高位结扎治疗精索静脉曲张除有痛苦小、损伤轻、恢复快的特点外,还具有以下优点: ①视野清晰、操作方便、生理扰乱小。②采用7号丝线双重结扎，价格低、可靠、创伤小。我们不采用钛夹结扎因为钛夹器为10mm器械, 需10mm切口, 相对丝线结扎, 创伤更大,价格高，钛夹夹闭不全、不牢,安放钛夹不当及反复牵拉局部组织,均可使钛夹松动、脱除,出现腹腔内出血并失血性休克，钛夹还可引起腹腔脓肿、动脉栓塞、钛夹游走等并发症,还可影响MRI等检查。③更易寻找到精索内静脉，手术时先找到内环口,正常情况下内环口为一裂隙样开口,内侧可见新月形腹膜皱襞,于内环处找到曲张的静脉,多为1或2条,如看不清可由助手牵拉左侧睾丸,可见精索血管抽动,有助于找到该血管,腹腔镜沿精索血管尽量向上探查,可排除部分腹膜后占位导致的静脉曲张,同法检查右侧精索静脉。④经腹腔镜行精索内静脉结扎均在内环口水平以上,达到了高位结扎,而且结扎彻底,不易复发。即使误扎睾丸动脉,也因吻合支的存在,不致影响睾丸血供。杨典东等[3]报道27例, 均把包括睾丸动脉在内的精索内血管束予以结扎,术后无1例睾丸萎缩及坏死。由于输精管动脉和提睾肌动脉起自腹壁下动脉, 睾丸动脉起自肾动脉水平面下方的腹主动脉前外侧, 在腹股沟管发出分支,相互吻合。而蔓状静脉丛则在腹股沟管内向上汇集成精索内静脉,经内环入腹腔,沿腰大肌前外侧上行，因此保留精索内动脉的高位结扎术还可能导致术后复发,其原因是为避免损伤动脉,从而导致围绕动脉的细小静脉被漏扎。我院后5例采用精索内血管束结扎方式明显减少了手术时间，未见术后复发及睾丸萎缩。⑤经腹股沟途径结扎术后复发或症状不缓解, 再经原途径进行手术较困难、且达不到治疗效果。腹股沟区有其他手术史以及双侧精索静脉曲张需同时手术,可经腹腔镜进行高位结扎。⑥可进一步观察腹膜后有无其他病变(如腹膜后占位) 有助于明确继发性或原发性精索静脉曲张。⑦鉴于在临床中精索静脉曲张引起男性不育的发病率较高，故在男性不育的诊疗中需要排除由于静脉曲张引起的不育，尤其是曲张不甚严重，但精子活动力低的患者，术后精液质量改善更为明显。但是精索静脉曲张的程度与生育能力不成正比。故手术只能解决部分男性不育问题。不能认为手术后就一定能提高生育能力。近年来倾向于青少年精索静脉曲张患者中做预防性手术，防止睾丸功能损害。
　　因此, 我们认为经腹腔镜下行精索内静脉高位结扎较开放手术操作简便,创伤很小,疗效好,恢复快,安全可靠，结扎更彻底, 值得推广。目前已有针式腹腔镜行精索静脉结扎术，结合智能电脑导航成像系统和显微技术，只需在腹膜后腹股沟管内环口上2cm-3cm处进行双重丝线结扎，这一方法更既有发展前景。
　　参考文献
　　[1] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科技出版社,2004 :1499-1499.
　　[2] 唐杰, 墨宝玮.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学[M].北京: 人民卫生出版社, 1999 : 240-241.
　　[3] 杨典东, 高振利,赵俊杰, 等.针式腹腔镜改良精索静脉高位结扎术[J].中国临床医生, 2005, 33(1):29.