POEMS综合征8例临床分析 咳嗽性晕厥能治断根吗

　　[关键词] POEMS 综合征; 临床分析 　　[中图分类号] R593[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-01-041-02 　　
　　POEMS 综合征是一种不明原因引起的免疫介导的多系统或器官损害性疾病，临床上以多发性周围神经病(polyneuropathy, P) 、脏器肿大(organomegaly, O) 、内分泌障碍(endocrinopathy, E) 、M 蛋白血症(Mprotein, M)和皮肤病变(skin changes, S) 为特征，也可能出现血小板增多症,视盘水肿,腹水, POEMS是这几个主要症状英文单词字首的缩写。该病少见且临床表现复杂、无特异性, 极易漏诊或误诊。自1987年开始我国陆续有病例报道,我院1998年至今共收治8例患者，现回顾分析如下：
　　1 病因及发病机制
　　本病病因尚未完全阐明, 多数学者认为本病属于自身免疫性疾病, 其发病基础是浆细胞瘤, 可伴发多发性骨髓瘤、孤立性浆细胞病、巨球蛋白血症及良性丙种球蛋白血病等。M inetaM 等发现POEMS 综合征患者血清中VEGF (vascularendo thelial grow th facto r) 的水平升高, 经有效治疗后水平降低[1]。其他细胞因子如IL-1β、TNF-α和IL-6在该病中的血清浓度也有增加, 且随病情进展及治疗情况而产生相应的变化。进一步研究发现, 人类疱疹病毒8型的DNA 序列与有Castleman病表现的POEMS 综合征患者的DNA 序列有88.10% 的相似率[2]。
　　2 临床资料
　　1.1 一般资料
　　本8例患者男5例，女3例，男女比例为5∶3；起病年龄33-55岁，中位年龄44岁；起病时间3个月-5年；首次就诊血液科4例，神经科3例，消化科1例。
　　1.2 临床表现
　　本组患者的起病方式不一，其中多发性周围神经病4例，发热、淋巴结肿大1例,腹水1例；脏器肿大以肝、脾肿大为主，其中肝脾均肿大4例，仅肝肿大2例，仅脾肿大1例，2例表现为淋巴结肿大，另有4例尚有外周水肿表现；内分泌障碍中，性欲减退3例，男性乳房发育3例，女性患者表现为月经紊乱；皮肤病变以色素沉着为主, 面部、四肢、口唇、乳晕、会阴部较为明显，另外尚有4例表现为皮肤粗糙，3例毛发浓密，2例甲床增厚；所有患者均有不同程度的慢性、进行性四肢无力、肌肉萎缩和以四肢远端麻木感为主的针刺觉减退, 逐渐向近端发展, 下肢重于上肢。
　　1.3 辅助检查
　　8例骨髓增生明显活跃，1例浆细胞占0.025；3列M蛋白升高，呈IgA单株峰，λ轻链型， 2例淋巴结肿大者M蛋白阴性，尿本蛋白均阴性；淋巴结活检示血管滤泡性淋巴细胞增生（castleman病）；胸腹部B超及影像学检查显示腹腔积液5例，胸腔积液4例，心包积液2例及盆腔积液1例；肌电图均示周围神经性损害；1例骨扫描示非特异性血流或代谢增强改变。2例有脑脊液蛋白细胞分离现象。甲状腺功能测定: 游离三碘甲状腺原氨酸(FT3) 降低5例,游离甲状腺素(FT4) 降低3 例, 促甲状腺激素(TSH) 升高5例, 提示甲状腺功能减退。3 例行生殖激素水平测定者均显示激素水平降低。
　　1.4 治疗与结果
　　8例患者的治疗方案以激素和(或) 免疫抑制剂治疗为主。8例患者均口服强的松，1例为甲强龙冲击后口服，1例CHOP方案化疗后口服，1例同时口服沙利度胺，所有患者经治疗后症状均有不同程度缓解。目前失访1例；6例病情尚稳，继续随访中，其中1例合并有Castleman病者经CHOP方案化疗后口服强的松症状亦有缓解；另1例死于反复感染、肾功能不全。
　　2 讨论
　　POEMS综合征由Crow及Fukase 首先报道, 故又名Crow-Fukase 综合征[3], 多数学者认为与浆细胞病关系密切，可能与M 蛋白或浆细胞分泌的淋巴活素对周围神经系统、内分泌腺、网状内皮系统和造血系统的毒性作用有关，在多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、Castleman 病和孤立性浆细胞瘤等疾病时,常伴发POEMS综合征，本组病例中有2例合并有Castleman病，1例同时诊断为多发性骨髓瘤；此外自身免疫，病毒作用，前炎性细胞因子和血管内皮生长因子的过度生成等也被认为与发病有关[4-6]。
　　POEMS综合征临床表现复杂多样,常易误诊。除常见血液病外也容易误诊为结缔组织病，肝硬化，肾炎，各种内分泌疾病等。Dispenzieri 等[7] 于2003 年 通过对99例POEMS 综合征患者的研究, 总结得出了POEMS综合征的诊断标准（发表于Blood杂志上）,包括2条主要标准: ①单克隆细胞异常增殖, ②多发性神经病; 5条次要标准: ①Castleman 病, ②骨质硬化症, ③器官巨大症, ④水肿, ⑤内分泌疾病。确诊需符合2 条主要标准以及至少1条次要标准。由于POEMS 综合征涉及临床多个科室，患者可能就诊于血液内科、神经内科、风湿免疫科、骨科、皮肤科和肾内科等，而且疾病初期临床症状并没有都表现出来，以致于误诊率较高，早期诊断线索包括血小板数量的改变和X线上表现出来的骨质损害。本组病例中3例M蛋白升高，呈IgA单株峰，λ轻链型，2例合并有Castleman病者M蛋白阴性。越来越多的报道证实Castleman病与POEMS 综合征有明显的相关性，是诊断POEMS 综合征的重要依据之一。
　　POEMS 综合征目前尚无特效治疗方法，据报道平均存活33个月，个别存活13年。皮质激素可以使多数病情短期改善，效果不佳时可以使用免疫抑制剂，血浆置换等治疗；伴骨髓瘤者,可行放疗、化疗或手术治疗。本组病例中5例经激素治疗后症状均有不同程度缓解，随访4例中病情有反复发作，并多有反复发热，激素重新治疗有效，病程3-9年；1例合并有Castleman病者经CHOP方案化疗后口服强的松症状亦有缓解，另1例合并有Castleman病者死于反复感染、肾功能不全。可见POEMS综合征的病情和预后,取决于伴发疾病的性质和患者的全身状态,长期激素治疗的副作用也是致死原因之一。POEMS 综合征临床症状的多少对生存没有影响[7] 。随着生存时间的延长可能有新的症状出现。常见的死因是呼吸循环功能衰竭、进行性营养不良、感染、肾功能衰竭。
　　本综合征累及多个系统, 起病方式及临床表现多种多样。国内报告例数较之国外相对较少, 分析其原因, 可能于发病率不同有关, 也可能与国内对该综合征的认识不足引起误诊与漏诊有关。要减少误诊和漏诊, 主要应提高对本综合征的认识, 对有多个系统损害的病人, 要进行全面的检查, 以便及早明确诊断。
　　参考文献
　　[1] 朱卫国,曾学军.POEM S 综合征32 例临床分析[J]. 中华内科杂志,2006,45:108-111.
　　[2] M ineta M , Hato ri M. Recurrent Crow 2Fukase syndromeassociated w ith increased serum levels of vascular endo thelial grow th facto r: a case repo rt and review of the literature [J].Tohoku J Exp M ed, 2006, 210 (3) : 269-277.
　　[3]Nakanishi T,Sobul I.Toyokura Y,et al.Crow -Fukase syndrome:a study of 102 cases in Japan[J]. Neurol,1984,34:712.
　　[4] Gherard RK, Belec L , Soubrier M , et al.Overproduction of proinflammatory cytokines imbalanced by their antagonists in POEMS syndrome[J].Blood,1996,87 (4): 1458-1465.
　　[5] Soubrier M , Sauron C , Souweine B , et al.Growth factors and proinflammatory cytokines in the renal involvement of POEMS syndrome[J]. Am J Kidney Dis,1999,34 (4): 633-638.
　　[6] Hashiguchi T, Arimura K, Matsumuro K, et al Highly concentrated vascular endothelial growth factor in platelets in Crow-Fukase syndrome[J]. Muscle Nerve,2000,23(7): 1051- 1056.
　　[7] Dispenzieri A, Kyle RA, Lacy MQ, et al. POEMS syndrome: definitions and long-term outcome [J]. Blood,2003, 101 (7): 2496-2506.