漫谈辨证论(施)治这个茨木【漫谈中医的辨证(十七)】

　　四、太阴病证太阴是三阴的屏障，病入阴经，太阴首当其冲。太阴病证是脾阳虚弱，寒湿内生的病变。脾与胃相表里，在伤寒病的过程中，胃阳旺盛的则邪从燥热而化，脾阳不足的则邪从寒湿而化，故在临床中，阳明属燥热伤津的里实热证，太阴属寒湿为患的里虚寒证。正因为脾胃同处中焦，相为表里，所以两经的病证在一定条件下可以互相转化。例如，阳明病而中气虚者，可转化为太阴病；而太阴病中阳逐渐复盛者，则可转化为阳明证。所以有“实则阳明，虚则太阴”的说法。临床所见的太阴病，凡是由于中气不足，以致病邪由阳经病证转为太阴病证的，就称为“传经”；如果是中气素来虚弱，一发病就见到太阴虚寒证候的，则称之为“直中”。无论是传经还是直中，只要是表现为里虚寒现象的，就应从太阴病证论治。
　　太阴病的主要临床症状是，腹部胀满，食欲不振，恶心呕吐，腹泻时痛，口不干渴,四肢不温，舌淡苔白，脉沉缓或弱。
　　本证由于脾虚不运，寒气阻滞，故有腹满时痛。腹满的特点是时轻时重，时胀时减；腹痛则表现为绵绵不甚，喜温喜按。如为实热证的腹满腹痛，则程度必重，且必拒按。由于中焦虚寒，故食少而或吐或泻。但与里实热证的便溏臭秽，呕吐酸苦，口渴欲饮不同，本证腹泻清稀，呕吐清冷，口不渴。本证在治疗方面，即要温中复阳，又要散寒燥湿，一般以理中丸的主方。
　　五、少阴病证少阴包括心、肾两脏，少阴病的性质，是心、肾功能衰退的病变，也是伤寒六经病变发展过程中的严重阶段，因此，在《伤寒论》的少阴篇中多次提到死证。由于心、肾为水、火之脏，是阴阳之根本，因此病至少阴，可表现为两类不同的证型，即阳衰阴盛，病变从阴化寒的少阴寒化证；以及阴虚火旺，病变从阳化热的少阴热化证。但就伤寒病而言，少阴寒化证最为多见。
　　（一）少阴寒化证本证是少阴病的主要证型，多为心肾阳衰，阴寒独盛，从阴化寒所致。临床表现为全身虚寒的症状，如无热恶寒，但欲寐，四肢清冷，下利清谷，呕不能食，或食入即吐。或身热反不恶寒，甚至面赤，脉微细等。
　　在上述症状中，“无热恶寒”是因为阳虚，所谓“阳虚生外寒”。太阳病初起也有未发热而恶寒的，那是卫阳为寒邪郁遏所致，未发热的时间必然短暂，终必发热。“未”发热与“无”热，是两者的鉴别要点。又“但欲寐”，是指欲睡而不得，精神衰惫，似睡非睡的昏沉迷糊状态，并非真能安睡。《内经》说：“阳气者，精则养神。”故但欲寐是阳气衰微，精神失养的状态。本证“下利清谷”，是指大便溏泻夹有不消化的食物，乃因肾阳虚衰不能温煦脾土所致。太阴证虽然也有下利的症状，但它只是脾阳虚，并未涉及到肾阳虚衰，故其腹泻不似少阴证之严重。同时，少阴之泻较甚，伤及津液，可伴有口渴喜热饮。而太阴的下利只限于脾阳虚，程度较轻，津液虽伤而未甚，故口多不渴。此外，少阴证可伴有四肢清冷，呕不能食等阴邪上泛的症状。太阴证虽有四肢不温，但不见呕不能食，食则呕吐之症。至于少阴证的“身热反不恶寒，甚至面赤”，乃是由于阴盛格阳，虚阳外越的假象，足证其病情危重，亟需防备虚阳外脱的危候。
　　少阴病的病机是阳气虚衰，阴寒独盛，治疗就需回阳救逆，逐散寒邪，一般用四逆汤方。如果出现格阳于外的危象时，就要采用通脉四逆汤（即四逆汤重剂），以救垂绝之阳。
　　（二）少阴热化证本证的主要病机是阴虚阳亢，也即肾阴不足，心火上炎。临床的主要表现是心烦不眠，口燥咽干，舌尖红赤，脉象细数。这是少阴热化证最为常见的一种类型。治疗的原则是滋阴降火，可以黄连阿胶汤为基本方。
　　少阴热化证中除上述阴虚阳亢的类型外，较为常见的还有阴虚水结，阴虚火浮的证型。这两种证型均有心烦的症状，前者则兼有小便不利，大便溏薄，咳嗽，呕吐等水气不化的一系列症状，治疗不仅要滋阴，还需分利水气，如猪苓汤方；后者则是因脾虚下利而伤阴，以致虚火上浮，因而兼有咽痛、胸满等症状。虽然下利，但无小便不利的水气不行症状；虽然心烦，但无阴虚阳亢的不得卧眠的症状，故在治疗上要用甘润平补之法，如猪肤汤方。
　　六、厥阴病证 厥阴病是六经病的最后阶段。其基本特点是寒热错杂，临床主要有上热下寒和厥热胜复的不同机转。厥阴经包括足厥阴肝，手厥阴心包，而肝脉络胆、挟胃，故厥阴病多显示肝、胆和胃的症状。
　　（一）上热下寒证多由其他经传变而成，临床主要表现为：消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。热在上焦，津液为伤，所以有渴欲饮水；热邪上撞，扰动胸膈，故有心中疼热，知饥的症状；下焦虚寒，脾不健运，故虽饥而不欲食，勉强进食则能引发呕吐，内有蛔虫的，可因肠道虚寒而窜动，以致吐出蛔虫。
　　（二）厥热胜复也是厥阴病的主要证型之一，主要表现为四肢厥逆与发热的相互演变。通过厥与热时间的长短，可以推测阴阳的消长，分析病情的转归和预后。例如，四肢厥冷与发热交替出现的时间相等，或发热的时间多于厥冷的时间，则表示正能胜邪、阳能胜阴，为病情向愈的佳兆。反之，厥冷时间多于发热时间，或厥冷后发热不止，则表示正不胜邪，病势进展或恶化。
　　总之，病入厥阴后病情复杂，临床往往会出现寒极或热极的严重情况，需要慎重辨证，随证治疗。
　　综上所述的六经病证，其实质是六经所联系的脏腑病理变化的反映。由于脏腑经络是不可分割的整体，所以某一经的病变，常会涉及另一经，从而出现传变的证候。六经病证的传变与否，取决于正气的强弱，受邪的程度的轻重等因素。正盛邪衰即不传而愈，正衰邪盛则传变多端。其表现方式，如传经、直中、合病、并病等。
　　病案举例
　　1.王某某，男，39岁。病腹泻一年余，经常肠鸣、便稀，日泻八九次之多，夹有不消化的食物，食欲不振，倦怠乏力，经医多人，均治无显效。患者就诊时，见其面白无华，精神疲惫，询之腹胀喜按。舌淡苔白腻，脉细无力。辨证为脾虚泄泻，治予温中健脾，方用理中汤。处方：党参20克，炒白术15克，炮姜9克，炙甘草6克。守方连服14剂而愈。
　　2.唐某某，男，75岁。冬月感受寒邪，头痛发热，鼻流清涕，自服“羚翘解毒丸”后，自觉精神疲惫，手足发凉，遂来就诊。接诊时，见其精神委靡不振，懒于言语，迷糊欲睡，按脉沉细，触手而凉，视其舌淡嫩。《伤寒论》说：“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”故本病当属少阴伤寒之证候。患者年事已高，肾阳已虚，受寒后最忌用凉药，以重伤阳气。而今自服羚翘之辛凉药，遂使阳气更伤，以致但欲寐，脉沉细，四肢凉。治法宜急温阳气，予四逆汤。处方：附子12克，干姜9克，炙甘草10克，服1剂，精神转佳；再服1剂，手足转温而愈。
　　3.郭某某，女，26岁。妊娠7个月，右上腹阵发性剧痛已3天，伴呕吐蛔虫2条。接诊时（住院病人），患者面憔悴、神识清，右胁痛，连及肩背，四肢厥冷，头汗心烦，呕吐苦水，口渴喜饮，小便色黄，大便秘结，舌淡红，根部苔薄黄，脉滑数。联想曾有吐蛔，而诊为“蛔厥”，予乌梅汤。处方：乌梅15克，川连6克，川黄柏6克，细辛、川椒各3克，桂枝6克，干姜3克，党参9克，当归6克。服1剂则痛减，服第二剂后症状消失。
　　按本例属于厥阴病的典型病变，其中呕吐苦水，吐蛔，口渴喜饮，心烦等皆属上热；四肢厥冷则是阳虚下寒。治疗则应温下清上。但病在厥阴，正气已衰，又要兼顾正气，因而用乌梅汤，温下清上益气为治。