急性胆囊炎要做手术吗 急性胆囊炎腹腔镜手术治疗

来源:实践技能 发布时间:2019-04-23 点击:

  [摘要] 急性胆囊炎因胆囊壁充血水肿明显,术中渗血较多,胆囊张力高,夹持困难等,一直被列为腹腔镜胆囊切除术(LC)的绝对禁忌。随着经验的积累,这种状态有了较大的改变,但仍存在争议。现就其手术的相关治疗做综述如下。
  [关键词] 急性胆囊炎(LC);手术治疗
  [中图分类号] R575.6+2[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-03-107-01
  
  1 正确选择手术时机
  早期施行LC时将急性胆囊炎列为腹腔镜手术的相对禁忌症,坏疽性胆囊炎曾列为腹腔镜手术的绝对禁忌症,主要原因是胆囊水肿、炎症粘连、解剖关系不清,手术操作极易出现并发症,中转手术率高。国外文献报道急性胆囊炎中转开腹率为4�―12�,坏疽性胆囊炎的中转开腹率为16�―40�,并发症发生率为3�―21�。近几年来,随着LC经验的积累,国内外已有关于毛静熙等认为,急性胆囊炎影响手术的唯一因素是发病时间!Kenny等也认为病程是决定LC能否成功的主要因素。一般认为急性胆囊炎的手术时机应选择在发病72h以内,超过72h LC手术将十分困难,因为此时胆囊周围已由炎症水肿变为纤维粘连,正常解剖层次消失,本组一例在发病4d后行LC,术中因为粘连致密,无法解剖出胆囊及胆囊管而中转开腹,其余49例在发病72h以内实施LC均获得成功。笔者认为急性胆囊炎施行LC时,正确选择手术时机是保证LC成功的首要条件。
  2 准确解剖胆囊管
  由于胆囊的炎症水肿,胆囊周围尤其是Calot三角区的严重粘连,准确游离胆囊外周组织及解剖胆囊管是LC的重要环节。对于胆囊周围疏松粘连一般采用紧贴胆囊钝性分离法。对于致密粘连,如大网膜、结肠肝曲、胃及十二指肠将胆囊包裹,用分离钳向下方挤压钝性分离周围组织,协助显露胆囊周围脏器与胆囊的解剖关系,沿胆囊壁细心推剥粘连,分离出胆囊后应仔细辨认胆囊壶腹。当胆囊三角区关系不清或术野模糊,解剖困难时,分别对前、后三角区进行仔细分离,可清晰显露三角区各个管状结构,同时又避免伤及异位的血管及胆囊。在分离后三角时,要远离肝总管以免损伤门静脉。在分离前三角时,不必向肝外胆管方向解剖过多、过深或过分强调“三管一壶腹”的解剖结构,必要时保留较长的胆囊管甚至部分壶腹,行胆囊大部分切除。由此辨认胆囊管、胆总管、肝总管的解剖关系,助手用抓钳抓起胆囊壶腹部并向上提起,术者紧贴胆囊壶腹部浆膜层用分离钳钝性加锐性分离,以寻找胆囊壶腹部与胆囊管的交界处,并沿此方向仔细解剖可分离出胆囊管。对胆囊增大、张力增高致使妨碍抓钳抓持者,先行穿刺减压。胆囊颈部结石嵌顿者可用胆囊抓钳在结石嵌顿处下方向胆囊底方向挤压,将结石推入胆囊腔内,若结石嵌顿固定不能推动,则于胆囊壶腹部切开取出结石,再进行胆囊管解剖操作。笔者体会急性胆囊炎成功行LC的关键是准确解剖胆囊管。
  3 正确处理胆囊动脉
  胆囊急性炎症情况下,Calot三角区充血水肿、组织脆弱、炎症粘连,使得胆囊动脉解剖及辨认困难,操作中要注意以下几点:(1)胆囊动脉主干在伸向胆囊时,有时分成前后二支,处理完前支后,要小心寻找并处理后支胆囊动脉。(2)对胆囊动脉的解剖变异要有充分的认识,一般情况下胆囊颈部淋巴结可作为寻找胆囊动脉的标记。(3)在处理胆囊动脉中,只要认准胆囊动脉略作分离即可,不应过分“骨骼化”,否则钛夹夹不牢造成术中大出血。(4)当胆囊管与胆囊动脉关系密切,分离困难时,可在其近端先夹一枚钛夹,将胆囊管与胆囊动脉一并关闭,此时强行分离会引起血管损伤出血。(5)切断胆囊管时不要使剪刀过深,以免误伤胆囊动脉及其分支。正确处理好胆囊动脉是降低LC中转率和保证LC顺利进行的重要步骤。
  4 预防胆管损伤
  胆管损伤是LC特殊的、严重的主要并发症,大宗病例证明LC与开腹胆囊切除术(OC)比较,总体并发症发生率和手术死亡率并无增加,但LC的胆管损伤率约为0.5�明显高于OC。LC并发胆道损伤常发生于病变复杂及胆道变异病例中,通常是Calot三角区粘连误将胆总管当胆囊管切断;电凝、电切时热力损伤。因此在处理复杂困难病例时,术者、助手的操作更要轻柔、细致、小心、协调。预防方法:(1)显露Calot三角区后应对胆囊壶腹的形态以及与胆囊管交界部的大致位置、胆总管的大致走行有正确判断。(2)分离粘连时一定要看清所要分离组织的性质及解剖关系。不要强行在Calot三角区分离,应沿胆囊壶腹外侧分离胆囊管。(3)分离粘连时尽量贴近胆囊壁,避免向胆总管十二指肠等组织方向操作。(4)在Calot三角区内一定要钝性操作,不要盲目电凝、电切,以预防灼伤肝外胆管。Calot三角区过多使用电刀,虽然出血很少实际埋下了后患。(5)Calot三角区辨别不清时不要盲目处理Calot三角区内结构,若处理Calot三角区结构必须解剖清楚、准确无误。
  5 适时选择中转开腹
  熟练的分离与止血技术是顺利完成LC,避免各种并发症发生的技术保证。而LC医师沉者镇定的心态,耐心细致的操作又是手术成功的决定因素。当术中发生以下情况时应考虑中转开腹:(1)胆囊粘连致密,Calot三角区解剖不清。(2)有难以控制的出血、胆漏以及空腔脏器的损伤。(3)发现腹腔镜下不能处理的病变。
  6 出现无法修复或无法弥补的机械故障,此时如盲目操作极易造成副损伤。
  中转开腹仍不失为一种较理想的方法,它可以有效保证病人的安全,不能认为中转开腹是LC的失败。因此,适时选择中转开腹,以保证病人手术的顺利进行。
  参考文献
  [1] 戴显伟,主编.普通外科手术技巧[M].北京: 人民军医出版社,2007,6.
  [2] 张启瑜,主编.钱礼腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006,1.

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