【抗高血压药的合理应用】哮喘药使用课件

来源:卫生职称 发布时间:2019-04-23 点击:

  [摘要] 高血压是心血管系统的常见病,在我国存在知晓率低、达标率低的特点。笔者对高血压的治疗原则及常用药物作了简单介绍为临床用药提供合理依据。   [关键词] 高血压; 药物; 合理
  [中图分类号] R541.3[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-01-133-01
  
  高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征,是常见的心血管疾病。1999年世界卫生组织(WHO)公布成人收缩压≥140 mmHg,和/或舒张压≥90 mmHg为高血压。高血压可分为原发性及继发性两大类,无论原发性或继发性高血压,其共同的病理基础是小动脉痉挛性收缩,周围血管阻力增加,从而使血压升高 [1]。绝大数患者是原发性高血压,占总高血压患者的95%以上,我国成年人的高血压患病率为18.8%,全国约有1.6亿人患高血压,且控制率很不理想[2]。由于高血压病不仅是血液动力学异常疾病,而且也伴随着糖、脂肪代谢紊乱以及心、脑、肾等靶器官的损害,是诱发脑卒中和冠心病的主要危险因素。所以血压的降低程度是危险性降低的重要决定因素,因此,合理选择降压药物有效控制血压是非常重要的。
  1 高血压降压目标
  一般情况下将血压降至140/90mm Hg以下。老年患者的收缩压(SBP)应降至150mm Hg以下、舒张压(DBP)<90mmHg,但不低于65~70mmHg。有糖尿病或肾病的高血压患者降压目标是控制在130/80mm Hg以下。收缩压平均下降10~12mmHg或舒张压平均下降5~6mmHg,3~5年内脑卒中、心脑血管死亡率与冠心病事件分别减少38%、20%、16%,降压治疗对高危患者能获得更大益处[3]。治疗高血压的同时,应干预所有可逆性危险因素如吸烟、高血脂症或糖尿病,并适当处理患者同时存在的各种临床情况。
  2 治疗原则
  美国高血压检测、评估及治疗的全国联合会( JNC)认为,舒张压90 -94mmHg而其他方面危险因素很少的人,开始以非药物疗法处理[4]。其方法是患者应减肥、限钠、体疗和中度饮酒。如经非药物疗法3-6个月,血压仍未减低,则开始启用药物治疗,且应从小剂量开始。如血压仍未减低或达标,则应采用联合用药。
  2.1 初始药物治疗原则上应根据患者的情况选择不同药物,美国JNC推荐的一线药物的选择顺序为:利尿剂、β-受体阻断剂、钙拮抗剂、ACEI以及α-受体阻断剂。美国国家联合委员会(JNCVI)报告指出,患者的初始治疗,如果没有用其他药物指征,应选择利尿剂或β-受体阻断剂。因为大量随机对照临床试验证明,这2种药物能显著降低患者的发病率和病死率,如不耐受或无效时,再使用ACEI、钙通道阻滞剂、α-受体阻断剂[5]。
  2.2 避免过快降低血压。采用药物降压治疗,一般宜从小剂量开始,不宜操之过急,避免降压过快、过剧,以免造成重要器官灌流不足而引起的不良反应。
  2.3 尽量选用长效药物尽量应用每日1次24小时有效的长效制剂达到全天候治疗,这种制剂的优点是病人依从性好, 比短效制剂降压作用更持久、更平稳、血压大幅度波动小。可保护靶器官,避免因漏服或夜间可能出现突发性血压升高而导致心血管性猝死的发生。
  2.4 联合用药合理选择联用药物以达到最高的降压效应并减少药品不良反应的发生。如果患者对单一药物有较好反应,但血压未能达到目标,应可以在患者能够耐受的情况下适当增加该药物的剂量,如第1个药物的疗效不好或患者耐受性差,可换另一类药物或加用第2个药物使第1及第2个药物都在低剂量范围内,一般可产生较好的疗效并将可能存在的与剂量相关的不良反应减少到最小[6]。已证实有效的联合用药组合有:①利尿药和β-受体阻断药;②利尿药和血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻断药;③钙离子拮抗剂和β-受体阻断药;④α-受体阻断药和β-受体阻断药;⑤钙离子拮抗剂和血管紧张素转化酶抑制剂 [7]。但近来有报道指出利尿剂和β受体阻滞剂由于这两类药物对血脂和血糖代谢均有一定的不良影响,还可引起性功能的障碍,不宜长期联合应用。[8]
  2.5 合理的服药时间 人的血压在一天当中的波动是有节律性的,一般来说每天清晨血压升高并逐渐达到最高峰,然后逐渐下降,下午血压较为平稳,到夜间入睡后血压自行调节下降。现在提倡按生理周期进行服药。即早晨七点顿服一次长效的降压药,这不但能有针对性地对抗血压升高,预防脑出血,而且可控制和预防夜间睡眠时血压下降过多,从而保持血压稳定[9]。但对于非杓性高血压患者宜将服药时间改为下午4点服用,这样可以改善降压效果减少不良反应[10]。
  3 抗高血压药物
  3.1 利尿剂
  利尿剂适用于轻度高血压,也可作为基础降压药。可与其他类降压药合用,治疗中度、重度高血压[11]。常用的利尿剂有氢氯噻嗪、吲哒帕胺等。氢氯噻嗪可引起低钾血症、高血糖症、高尿酸血症、胰岛素敏感性的下降及胆固醇和血浆肾素活性的增高,这使得同时患有糖尿病、痛风、血脂代谢异常及肾功能不全等的患者治疗受到限制[12]。
  3.2β受体阻滞剂
  β受体阻滞剂可抑制交感神经,降低心肌收缩力,减少心输出量。目前较常用对β1受体有选择性的美托洛尔、比索洛尔等。β受体阻滞剂尤其适用于心输出量及肾素活性偏高的患者或伴心绞痛、心律失常的高血压患者。不适用于COPD哮喘,心率缓慢或传导阻滞及重度心力衰竭患者[13]。
  3.3血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)
  血管紧张素转化酶抑制剂通过抑制血管紧张素转化酶使无活性的血管紧张素Ⅰ不能转化为有活性的血管紧张素Ⅱ,从而使血管扩张产生降压作用。常用依那普利、福辛普利等。本类药物对伴有充血性心力衰竭,左室肥大的高血压患者最为适宜。但ACEI可引起咳嗽、皮疹和味觉改变等不良反应[14],尤其是夜间干咳的发生率较高。[15]
  3.4 血管紧张素Ⅱ(AⅡ)受体阻断药
  血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂通过干扰血管紧张素Ⅱ与其在心血管系统中受体的偶联而降低血压。常用氯沙坦、厄贝沙坦等适应证与ACEI类药物类似,在临床应用与ACEI类药物一样,有逆转左室肥厚及改善患者生命质量作用[16]。有轻微头痛、头晕的不良反应,夜间干咳的发生率较ACEI少可用于ACEI不能耐受的患者[17]。
  3.5 钙离子拮抗剂(CCB)
  钙离子拮抗剂是通过抑制钙离子内流而引起血管扩张,从而降低血压, CCB为中国人群使用最多的抗高血压药[18]。常用控释硝苯地平、非洛地平等不良反应为心动过速、头痛、面色潮红。脚踝水肿等。
  3.6 α1受体阻滞剂
  α1受体阻滞剂能选择性阻断外周α受体,解除肾上腺素能神经对血管的张力,舒张小动脉及静脉使血压下降,并对脂代谢起有利影响。常用哌特拉、唑嗪唑嗪等。主要不良反应是体位性低血压及眩晕、心悸等。
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