【扩张器注射壶及导管相关并发症的回顾性分析研究】扩张器术后并发症

　　[摘要]目的：探讨扩张器注射壶及导管相关并发症的发生原因和防治措施。方法：对2005年1月～2010年7月，使用扩张器治疗的567例患者、728个扩张器进行相关并发症回顾性研究，总结并分析该组病例由注射壶及导管引发渗漏的发生原因、处理方法和治疗结果。结果：本组病例中有79例患者、82个扩张器出现并发症，并发症发生率为11.26%。其中扩张器外露21个，发生率为2.88%，占扩张器总并发症的25.61%，位居扩张器并发症第一位；扩张器注射壶及导管引发的并发症20个，发生率为2.75%，占扩张器总并发症的24.39%。7例注射壶及导管引发的渗漏，发生原因多种多样，其中6例予以α-氰基丙烯酸乙酯修复，1例予以更换注射壶，通过有效处理，均可继续注水扩张，顺利完成治疗，效果满意。结论：扩张器注射壶及导管引发的渗漏看似轻微，但需要引起重视。本文介绍的注射壶及导管渗漏处理方法是较为有效的处理措施。
　　[关键词]扩张器；注射壶及导管；并发症；渗漏；组织扩张
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）03-0351-04
　　
　　Complications related to the injection port and catheter of the expander: a retrospective analysis
　　SONG Wei-ming,XUE Wen-li,WU Jia-jun,GUO Xin,WANG Tai-ling,YU Hao,ZHENG Xing-yue,WANG Jia-qi
　　(Department of Cervicofacial Plastic and Reconstructive Surgery,Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Peking Union Medical College,Beijing 100144, China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo investigate the management and causes of complications related to the injection port and catheter of expander.MethodsFrom January 2005 to July 2010, seven hundred and twenty-eightexpanders placed in 567 patients were reviewed retrospectively for the complications of expander. The incidence, cause, and management of the leakage related to the injection port and catheter of expander were evaluated and discussed.Results82 expanders placed in 79 patients presented complications in this series.The overall complication rate was 11.26%. Expander exposure occurred in 21 expanders, with an incidence of 2.88%, accounting for the 25.61% of the overall complications rate. The exposure of expander occupied the first place in the rate of the overall complications. Complications related to the injection port and catheter of the expander resulted in 20 expanders, with an incidence of 2.75%, accounting for the 24.39% of the overall complications rate. The causes of the leakage related to the injection port and catheter of expander were diverse. Seven leakages were repaired by ethyl α-cyanaloc acrylic resin adhesive(6 leakages in the injection port) and replace injection port(1 leakage in the catheter). Expanion could continue, the successful completion of treatment, results were satisfactory.ConclusionExpander injection port and catheter-induced leakage seemminor, but needs attention. This study provides evidence to support the management of leakage, which is an effective, reliable and valuable technique for the patient.
　　Key words: expander; injection port and catheter; complication; leakage; tissue expansion
　　
　　皮肤软组织扩张术在整形外科临床已普遍使用，但其并发症发生仍然常见[1-2]。我们在临床应用中发现单独由扩张器注射壶及导管引发的并发症如渗漏看似轻微，但确严重影响扩张治疗进程和治疗效果，给患者造成一定的身心压力和经济损失，需要在临床工作中引起重视，探索其解决和处理方法。
　　
　　1临床资料
　　我们对2005年1月～2010年7月使用皮肤软组织扩张术治疗的病例进行回顾性统计分析研究。本组共计567例患者、728个扩张器，其中男性308例、382个扩张器，女性259例、346个扩张器。年龄：4～56岁。一次性置入扩张器数量1～6个。扩张持续时间2～8月。治疗疾病包括瘢痕、血管瘤、色素痣、秃发和器官缺损等。
　　本组所采用的扩张器均为国产硅胶囊扩张器（生产厂家为浙江省余姚市久盛硅橡胶制品厂、上海市威宁整形制品有限公司），形状为长方形、圆形、肾形，扩张器容积30～800ml。
　　2结果
　　2.1 扩张过程中各种并发症的发生情况：本组567例、728个扩张器，发生并发症79例、82个，并发症发生率为11.26%，包括扩张器外露21个、血肿16个、感染15个、扩张器不扩张12个、注水困难11个、切口裂开6个和扩张皮瓣坏死1个（表1）。其中扩张器外露的发生率为2.88%，占扩张器总并发症的25.61%，位居扩张器并发症第一位。
　　2.2 扩张器注射壶及导管相关并发症的发生情况：扩张器注射壶及导管引发的并发症包括注射壶及导管近端外露2个、注射壶及导管渗漏7个、注射壶翻转4个、注射壶回缩6个和导管折叠1个，共计20个，其发生率为2.75%，占扩张器总并发症的24.39%（表2）。
　　2.3 扩张器注射壶及导管相关并发症的分析处理：由于注射壶及导管近端外露、注射壶翻转、注射壶回缩和导管折叠的发生原因、临床表现和治疗措施等相对直观、简明；而注射壶及导管渗漏的情况相对繁琐、复杂。本文重点对该组病例就注射壶及导管引发渗漏的发生原因、处理方法和治疗结果等方面予以进一步分析研究。
　　2.3.1 渗漏的原因：本组病例归因调查显示，注射壶及导管渗漏的发生原因包括：①注射壶上、下层之间粘接不牢2例，注射壶与导管连接处粘接不牢1例，在注水压力较大时发生连接处缝隙渗漏；②注水时因注射针头反复穿刺注射壶的同一部位而致注射壶渗漏1例；③注水操作时用力过大、过猛，注射针头遇注射壶金属阀形成微小针钩而致注射壶渗漏1例；④注射针头穿刺角度小，针头滑移而穿破注射壶底部1例；⑤扩张中、后期注射壶被牵拉移位于扩张囊附近，穿刺而致误扎导管1例（表3）。
　　2.3.2 渗漏的处理方法
　　2.3.2.1根据临床经验排除扩张囊损伤并确认注射壶渗漏后，在严格无菌操作下，行注射壶切开探查术。于注射壶处切开皮肤，取出注射壶，轻轻拔出连接导管少许，缝合皮肤切口。将输液器流速调节夹穿在连接管上，用4号半注射针头穿刺注射壶，注射无菌生理盐水，检查并确认注射壶渗漏部位后，推动夹子卡住连接管，阻止扩张囊内生理盐水从注射壶渗漏。将α－氰基丙烯酸乙酯（101特快强力胶，广东爱必达胶粘剂有限公司生产）均匀涂抹于渗漏部位进行粘堵修复，待胶水自然风干后，向回推动夹子放开连接管，如果未见渗漏，可再次穿刺注入无菌生理盐水，若仍然未见渗漏，说明修复渗漏成功。完成注水后，推动夹子卡住连接管，外置注射壶，缝合皮肤切口，无菌敷料包扎固定注射壶并定期更换敷料。下次注水时，向回推动夹子放开连接管即可进行重复注水操作（图1～2）。
　　2.3.2.2 如果注射壶渗漏极为明显，α-氰基丙烯酸乙酯修复不成功，或者导管处发生渗漏，可考虑消毒备用由注射壶、连接管和特制套管组成的装置（图3，特制套管由扩张器生产厂家提供。套管也可由硬膜外麻醉穿刺针或头皮输液针的帽管等裁剪成套管替代）。同样在严格无菌操作下，取出注射壶，轻轻拔出连接导管少许，将注射壶于连接管处剪断，把套管一端插入连接管内，另一端事先已插入带注射壶的连接管内，用1-0丝线分两处（间隔大约0.5～1.0cm）结扎两管连接部，连接部管周缝隙用α-氰基丙烯酸乙酯封堵，使连接部完全密封，不发生渗漏，此时，即可向注射壶内注射无菌生理盐水，检查注射壶及连接部无渗漏后，尽可能内置注射壶，如果内置注射壶困难，则可外置注射壶，缝合皮肤切口，无菌敷料包扎固定注射壶并定期更换敷料。
　　2.3.3 渗漏的处理结果：本组共发生注射壶及导管渗漏7例。其中注射壶渗漏6例，应用α-氰基丙烯酸乙酯粘堵修复；导管渗漏1例，予以更换注射壶。通过有效处理，均可继续注水扩张，顺利完成治疗，效果满意。
　　2.3.4 典型病例：某男，19岁，以烧伤后面、颈、胸部瘢痕入院。入院后于面、颈、胸部分别置入100ml(1个)、200ml(2个)、400ml(2个)扩张器共5个，术后伤口愈合良好，9～12天拆线，术后10～14天开始注水，每周注水2次，注水扩张近2月时发现左面部扩张器变软、不扩张，再注水时，扩张器仍然变软、不扩张。考虑注射壶发生渗漏。手术取出注射壶，检查发现注射壶穿刺部位发生渗漏，考虑渗漏为同一部位反复穿刺引起，予以α－氰基丙烯酸乙酯均匀涂抹于渗漏部位进行粘堵修复，并将输液器流速调节夹穿在连接管上，适时卡住或放开连接管，注射壶外置，继续完成注水扩张和二期手术，治疗效果满意（图1～2、4～7）。
　　
　　3讨论
　　3.1 皮肤软组织扩张术用途广泛，适应证涉及各种体表病变修复和器官重建[3-4]。由于扩张器治疗时间长，影响因素多，在此期间可能出现各种并发症，扩张器并发症的发生率，国内外报道的结果高低不一，在5%～60%[2,5-16]，大多数报道在10%～40%，造成这种报道结果差异的原因，我们认为除了与研究者本身的手术操作技术和扩张器质量存在差异有关外，也与不同研究者对扩张器并发症的定义解释不统一，以及回顾性研究病例资料本身记录不完整、不准确有关。LoGiudice等 [17]回顾对比了同一科室研究者Neale等[18]和Pisarski等[19]分别于1988年和1998年发表在Plastic and Reconstructive Surgery杂志上的文章，Neale等1984年～1987年进行扩张器治疗的病例，其并发症发生率为30.3%；而Pisarski等1987年～1995年进行扩张器治疗的病例，其并发症发生率为18.1%，LoGiudice等认为，扩张器并发症的降低，这就是“学习曲线（learning curve）”的作用。本组并发症的发生率为11.26%，与国内外研究者比较相对处于较低水平(表4)，也提示了“学习曲线（learning curve）”的作用。在扩张器并发症的构成比例中，本组病例扩张器外露发生率最高，这与Antonyshyn[6]、Cunha[11]、Neale[18]等大多数学者研究报道的扩张器外露的发生率最高相同，而与Gibstein等[20]统计的扩张器感染的发生率最高不相同。
　　3.2 通过文献回顾，我们发现，对扩张器并发症的研究多集中于并发症大类的分析，而对扩张器并发症进一步细化的分类研究较少，这就提示我们有必要从扩张器并发症的细节方面总结治疗经验。Farzaneh[10]等报道237个病例，257个扩张器治疗的病人，由扩张囊、注射壶及导管引发的渗漏为5个，其发生率为1.95%。本组研究发现由扩张囊、注射壶及导管引发的的渗漏为12个，其发生率为1.65%；由注射壶及导管引发的渗漏为7个，其发生率为0.96%。渗漏常常由注水操作不当和扩张器质量引起[11,21]，Baser等[22]报道一例发生于注射壶底部比较少见的渗漏，认为注射壶金属阀瓣移动和注射壶底部的漏孔系扩张器制造缺陷所为，穿刺注水时由于金属阀瓣移动和注射壶底部漏孔的存在导致渗漏发生，强调扩张器置入时，应仔细检查扩张器质量是否有缺陷存在。本组病例研究表明，注射壶及导管引发的渗漏既有扩张器质量问题，也有注水操作不当的原因。通过对该类并发症进行回顾性分析，发现单独由扩张器注射壶及导管引发的渗漏，常发生在注水中、后期，注水过程尚未结束之际，渗漏看似轻微，但确严重影响扩张治疗进程和治疗效果，给患者造成一定的身心压力和经济损失，为避免或减少注射壶及导管相关并发症特别是渗漏的发生和危害，我们认为需要提高对此类并发症的重视，强调术前对扩张器进行认真仔细检查。
　　3.3 注射壶及导管渗漏，以往或许现今的处理方法多采用更换新扩张器[22]，操作繁琐不便，同时给患者造成一定的身心压力和经济损失。我们介绍的注射壶及导管渗漏处理方法，简便、实用、有效，是注射壶及导管渗漏较为有效的处理措施。通过对以上7例尚需继续注水病人的临床应用，均顺利完成注水过程，治疗效果满意，但其更多注射壶及导管渗漏的发生处理仍需要进一步验证。
　　3.4 通过对本组病例注射壶及导管渗漏的有效处理，我们总结并提出如下处理体会：①手术处理注射壶时必须严格无菌操作，预防感染发生；②修复渗漏部位时，慎防胶水接触皮肤或流入其他部位；③每次注水操作时，尽可能避免同一部位或粘堵部位反复穿刺注水；④再次渗漏部位可反复多次涂抹胶水进行粘堵；⑤较大或较明显注射壶破损渗漏也可用该胶水进行粘牢封堵；⑥注水时即使有少许渗漏存在，仍可继续完成注水操作，随后用夹子卡住连接管可完全阻止渗漏发生；⑦经过组装改进置换的注射壶，可处理由注射壶和导管引发的渗漏。
　　综上所述，虽然皮肤软组织扩张术在整形外科临床已普遍使用，对体表瘢痕、血管瘤、色素痣、秃发和器官缺损等修复重建有较好的治疗效果，但其也存在并发症多、治疗时间长等问题。扩张器注射壶及导管引发的相关并发症，特别是渗漏，看似轻微，但确严重影响扩张治疗进程和治疗效果，给患者造成一定的身心压力和经济损失，处理不当甚至可导致扩张失败，需要在临床工作中引起重视。如何降低扩张器并发症的发生率，提高扩张治疗效果，仍需要进行深入研究和探讨。
　　
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　　[收稿日期]2010-11-20 [修回日期]2011-02-17
　　编辑/张惠娟