输尿管硬镜在肝胆管切开取石术的应用与临床分析|腹腔镜输尿管切开取石术

　　[摘要] 目的 探讨在没有纤维胆道镜的情况下输尿管硬镜在肝胆管取石术中应用的可行性和安全性。方法 回顾性分析45例输尿管硬镜在肝胆管切开取石术中应用的疗效和经验。结果 44例手术全部成功,1例术后发现有肝胆管结石残留，再次通过输尿管硬镜取石成功，术后追踪观察12个月病人恢复良好,并无其他并发症发生。结论 输尿管硬镜在胆总管切开取石术中应用是可行的也是安全的，并且减少了并发症的发生，缩短了手术时间及病人住院时间等。
　　[关键词] 肝胆管结石； 输尿管镜
　　[中图分类号] R364.2+5 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-05-031-01
　　
　　肝外胆管结石的治疗十分复杂，主要由于病例的复杂多变，个体差异大，术后残石率高，且易复发等，它是胆道外科的常见病和多发病,手术探查取石是主要的治疗手段[1,2]。传统胆道镜进出胆管容易损伤胆管内壁,而进入胆管后未改变胆管原有的弯曲度,碎石不易从弯曲管道流出。因此,如何处理巨大、嵌顿的难取性结石,减少术后残石等远期并发症是胆道外科不断探索的问题。我院2008年7月～2010年8月应用腹腔镜联合输尿管镜治疗肝外胆管结石，疗效满意,现报道如下
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 本组45例中男13例,女32例;22～70岁,平均46.3岁。其中开腹组14例,腹腔镜组31例;经“T”管窦道取石1例。
　　1.2 手术方法
　　1.2.1 输尿管硬镜在开腹手术中的应用 常规入腹后,切开胆总管及肝总管,必要时切开左、右肝管,先探查左、右肝管开口处有无狭窄。只要左、右肝管内径为10F～16F,即可通过输尿管硬镜行探查取石术;如左、右肝管明显狭窄,则需行肝胆管狭窄切开成形术。行输尿管硬镜探查前先用普通取石钳尽量取净肝内结石,然后将16F输尿管镜鞘置入胆总管内作为操作通道,如不能进入16F镜鞘,可直接进镜探查取石。输尿管硬镜接灌注泵在镜鞘引导下进入左、右肝管或三级肝管,用气压弹道碎石,从硬镜操作孔置入1.6mm气压撞出针,直视撞针碰到结石中央后,启动气压开关,由输压泵在0.2～0.4MPa内自动调节,击石1～2s,对于固定的结石采用“连发”工作模式,对于转动的结石推其至一侧固定后,采用“单发”工作模式,碎石和冲洗可反复操作,然后再钳出结石或用冲洗的方法将结石冲出胆管。直视下胆总管及肝内结石完全清除干净后,再将输尿管镜向下探查胆总管下端,观察下端有无小结石嵌顿及开口情况并相应处理。由于输尿管硬镜前端周径只有F8,生理盐水灌注下,输尿管硬镜可直接接触结石并可处理胆总管壶腹部的嵌顿结石,输尿管硬镜前端可直接进入十二指肠。
　　1.2.2 输尿管硬镜在腹腔镜胆总管探查取石术中的应用 术前准备基本同腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystec2tomy,LC)。完成LC后切开胆总管,在腹腔镜监视下拔除剑突下Trocar,先用胆道镜探查,如发现胆总管或肝门部结石,用特制的“Z”形取石钳和(或)胆道镜取出。对上述方法仍不能取出的结石[3],改用输尿管硬镜探查取石,腹腔镜下将胆总管切口向下延长至十二指肠上段，拔888除剑突下Trocar后用输尿管镜鞘沿此切口进入胆总管内作为操作通道,输尿管镜接液压灌注泵在镜鞘引导下,接近结石施行碎石或取石。如下端结石嵌顿、较小,可直接用鳄鱼嘴取石钳夹碎后取出,并用灌注泵冲洗出结石碎屑。如结石较大,接APBL气压弹道碎石机击碎结石,再取出结石或灌注冲洗出结石。结石取净后探查肝总管和左、右肝管,因输尿管硬镜管径细,可进入Ⅱ级以上胆管探查,防止结石遗漏。输尿管硬镜探查取石完毕后,根据胆总管扩张程度、有无合并肝内胆管结石及胆总管下端通畅程度分级[4],决定是否行胆总管一期缝合或放置“T”管引流。
　　1.2.3 输尿管硬镜在经“T”管窦道取石中的应用 经“T”管窦道取石,一般在术后6周进行,消毒后拔除“T”管,先用胆道镜探查取石。用套石篮难以取出的结石改用输尿管硬镜探查取石。沿“T”管窦道进入镜鞘,如不能放置镜鞘,可直接进镜。输尿管硬镜在直视下边灌注边沿镜鞘缓慢进入胆总管,先向肝门部探查左、右肝管,然后向下探查胆总管,发现结石后用鳄鱼嘴钳夹碎后取出,必要时行碎石及灌注冲洗,直至取净,取石完毕后,经瘘道置入“T”管引流。
　　2 结果
　　全部手术均获成功,结石取净率98%,其中,开腹组术后1例经“T”管造影示结石残留,再次行输尿管镜取石成功。输尿管硬镜下取石大大缩短了手术时间,明显降低了术后残石率及腹腔镜下难取性结石的中转开腹率,腹腔镜组32例因胆道镜取石失败改用输尿管硬镜取石均获功。输尿管镜联合腹腔镜治疗胆道结石不失为一种较合适的手术方式,对机体创伤小,术后康复快,是肝外胆管结石的又一种微创治疗方法。
　　3 讨论
　　3.1 输尿管硬镜治疗肝胆管难取性结石的优缺点及适应证 笔者认为,输尿管硬镜治疗肝胆管结石的优点是:(1)输尿管硬镜管径细,可置入扩张Ⅱ级以上的胆管;向下常可通过Oddi括约肌进入十二指肠,直正达到了全程可视探查,避免了盲目性,提高了取石效率;(2)镜鞘内径达16F或18F ,具有良好的操作通道,配合气压弹道碎石及高压灌注冲洗,更有利于结石排出,提高了取石速度;(3)输尿管硬镜下碎石对胆管无热电效应,直视下直接击碎结石,碎石快捷,避免了结石难以取出时的反复取石;(4)由于是硬镜,进出肝内外胆管反复探查取石方便快捷,因此常规取石钳取石和胆道镜取石失败后改用输尿管硬镜探查取石是比较有效的方法。输尿管硬镜探查取石也有一定缺点:(1)因是硬镜,不能弯曲,探查角度较大的肝管有一定的局限性,如结石位于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段时较为棘手;(2)若肝脏比例失调、肝门旋转移位角度大,采用输尿管硬镜探查也有一定的局限性和难度;(3)使用输尿管硬镜需另配置影像及光源系统,设备较贵,操作及准备亦较繁杂,所以要掌握手术适应证并有效结合胆道镜及常规取石钳取石,相互弥补不足。笔者认为,输尿管硬镜探查取石的最佳适应证为:(1)腹腔镜探查发现胆总管下端或肝门部结石嵌顿,或结石较大不能通过取石钳或胆道镜取出;(2)开腹肝胆管探查胆道镜发现结石后难以取出,又不具备肝部分切除或肝实质切开取石指征;(3)术后“T”管窦道胆道镜取石失败;(4)术前影像学检查示肝内胆管结石而术中结石无法取出或不能确定结石是否取净;(5)术前检查及术中探查不能十分确定肝内胆管有无结石;(6)有胆道镜探查指征而无胆道镜却配置有输尿管12硬镜。
　　3.2 术中、术后需注意的问题 (1)熟练掌握软硬镜的操作及不同进镜方式,避免损伤胆道或窦道,探查时一般先软镜后硬镜;(2)操作时应找准肝胆管开口,调整角度缓慢进入,切忌力量过大,角度较大的肝胆管不能强行进镜,必要时中止探查,以免胆管撕脱;(3)输尿管硬镜进入肝内外胆管时一般用镜鞘引导(F16鞘),镜鞘要在输尿管硬镜监视下缓慢旋转进入直达结石部位;如因胆管较细,亦可直接进镜探查;(4)腹腔镜下探查胆总管时,镜鞘和输尿管硬镜进入胆总管切口因角度大,操作困难时应适量放出CO2气体,减小操作角度,如仍不能进镜,应中止输尿管硬镜探查;(5)施行弹道碎石时,用镜鞘套住结石后再碎石,一是防止结石滑动,二是击碎结石后便于碎屑通过镜鞘被灌洗液冲出体外,防止结石移位至其他胆管内;(6)输尿管硬镜下弹道碎石时,碎石杆不能过于接近结石,以免冲击力造成胆管穿孔;(7)灌注冲洗可使视野清晰、胆管扩张,并可借液体压力冲出结石;胆道压力不超过20cmH2O,以免胆道血液回流造成逆行感染;实际操作时压力可调至30～50cmH2O,因镜鞘内液体回流可降低灌注液对胆道的压力并可因回流压力冲出结石;(8)术中如留置“T”管,“T”管应尽量短且直地引出腹壁,便于形成短、粗、直的窦道,为以后探查提供良好基础。（9）在急性化脓性梗阻性胆管炎解除梗阻后宜留置“T”管准备二期T”管窦道取石，不要追求一次取尽肝内胆管结石导致胆道感染性休克。
　　参考文献
　　[1] 陈积圣.肝胆管结石的微创治疗的进展[J].中国微创外科杂志,2007,7(2):93-94.
　　[2] 曹文声,范钦桥,吴新军,等.肝胆管结石的治疗模式选择与评价(附703例分析)[J].肝胆胰外科杂志,2007,19(1):47-49.
　　[3] 王存川.实用腹腔镜外科手术学[M].广州:暨南大学出版社,2002:6.
　　[4] 晁志涛,彭彦辉,陈积圣,等.胆总管内置“支撑内引流管”一期缝合微创治疗胆管结石[J].中国普通外科杂志,2008,17(8):835-836.
　　[5] 陈安平，赵聪，陈大夫，等. 腹腔镜胆总管切开取石术治疗细径胆总管结石[J].中国实用外科杂志，2005，25(11)：673-674.