【浅谈急性左心衰竭的急救及护理探讨】 急性左心衰竭急救流程

来源:建筑师 发布时间:2019-04-23 点击:

  [摘要] 目的 探讨急性左心衰竭的急救及护理体会。方法 对我院42例急性左心衰竭患者的急救护理进行回顾性分析。结果 40例急性左心衰竭患者经过及时抢救和精心护理,均治愈出院;2例病情加重,经抢救无效死亡。结论 急性左心衰竭症状严重、病情凶险,如不及时抢救,可迅速导致休克、昏迷,甚至死亡。护理人员应掌握急性左心衰竭发病的症状、体征、加强巡视,严密观察病情,及时发现急性左心衰竭的早期征象;抢救过程中,护士快速、敏捷的应急能力和熟练的抢救技能是确保抢救成功的基础;医护的默契配合,准确及时的药物治疗,是抢救成功的重要保证;同时对病人要有同情心,给予情感支持及心理安慰,避免不良刺激,稳定病人情绪,配合治疗,也非常重要。
  [关键词]急性左心衰竭; 急救; 护理体会
  [中图分类号] R541.6[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-02-016-02
  
  Acute left heart failure of emergency and nursing experience
  WangKePing
  (SICHUAN GUANGYUAN city maternity and child care centers,SICHUAN GUANGYUAN 628000)
  [Abstract] Objective acute left heart failure emergency and nursing experience. Methods the data of 42 patients with acute left heart failure patients first aid were retrospectively analyzed. Results 40 cases of acute left heart failure patients after timely rescue and meticulous care, were cured and discharged, 2 cases of illness, death disables via rescue. Conclusions acute left heart failure symptom severity, illness, dangerous if not treated in time, can quickly lead to shock, coma and even death. Nursing staff should grasp acute left heart failure of onset of symptoms, signs, strengthening patrol, strict observation, discover in time acute illness left heart failure of early signs; Rescue process, the nurse quickly, and agile contingency ability and skilled rescue skills is to ensure successful rescue the basis, Medical tacit cooperation, accurate and timely medications, is the important guarantee of successful rescue, At the same time for the patient be compassionate, give emotional support and psychological comfort, avoid undesirable stimulation, stable patients with emotions, cooperate cure, is also very important.
  [Keywords]acute left heart failure; First aid; Nursing experience
  
  急性心力衰竭是指由于急性的严重的心肌损害或突然加重的负荷,使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生心排血量显著降低,导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征[1]。临床以急性左心衰竭较为常见,多表现为急性肺水肿或心源性休克,是临床最常见的急危重症之一。其特点是病情严重,变化快,稍一延误救治即可造成患者的死亡。积极合理的抢救是挽救急性左心衰竭患者生命的关键,而主动及时有效的护理配合对抢救成功与否至关重要。只有正确有效的急救护理,才能提高急性左心衰患者最终的抢救成功率,提高患者的生存质量。2008年1月―2010年6月我院共抢救急性左心衰竭患者42例,现将急救护理体会总结如下:
  1 临床资料
  1.1 2008年1月―2010年6月我院共抢救急性左心衰竭患者42例,其中男性25例,女性17例,年龄32~76岁,平均54岁。全部病例均符合急性左心衰竭的诊断,其诊断标准参照2005年欧洲心脏学会的急性左心衰竭诊断和治疗指南[2]。
  1.2 基础疾病和急性左心衰竭诱发因素 本组病例中冠心病15例,冠心病合并高血压病9例,扩张性心肌病2例,风湿性心脏病3例。心衰诱因中肺部感染19例(占45.2%),快速型心律失常(阵发性快速房颤、房扑、室上性心动过速)4例(占9.6%),心肌缺血4例(占9.5%),情绪激动、劳累3例(占7.1%),排便困难1例(占2.3%),输液速度过快2例(占4.8%),原因不明8例(占19.2%)。
  2 急救配合与护理
  2.1 做好急救准备 护士往往是面对患者的第一人,当发现患者突发呼吸困难,不能平卧,口唇紫绀,大汗淋漓,极度烦躁不安,咳嗽,咳粉红色泡沫痰。听诊心尖部舒张期奔马律,双肺布满湿罗音。出现上述情况时护士首先想到患者出现了急性左心衰竭,必须表现出镇定、敏捷、切不可手忙脚乱,大声呼叫。应立即减慢输液速度,请他人迅速通知医生,并迅速准备好急救物品及急救车,第一时间到达现场实施抢救,积极配合医生进行抢救,以提高抢救的成功率。
  2.2 体位 立即协助患者取坐位,为不能自行坐位的患者提供高被及高枕等靠物,双下肢下垂,以减少静脉回流,以利于呼吸和减轻心脏负荷。必要时进行四肢轮流结扎,用止血带或血压计袖带适当加压四肢,以阻断静脉血流,但动脉血仍可通过,并每5-10min轮流放松一个肢体上的止血带,可有效地减少静脉回心血量,症状缓解后可逐渐解除止血带。此外,静脉放血200-300ml,也是减少回心静脉血量的一种最直接的方法,但如有贫血,则禁忌使用。
  2.3 氧疗 通过氧疗将血氧饱和度维持在95%~98%水平是非常重要的,以防止出现脏器功能障碍甚至多器官功能衰竭。首先应保证有开放的气道,立即给予6-8L/min的高流量鼻导管氧气吸入。病情严重者给予面罩加压给氧或采用无气管插管的通气支持,包括持续气道正压通气(CPAP)或无创伤性正压机械通气(NIPPV)。以上措施无法提高氧饱和度时才考虑使用气管插管,呼吸机辅助通气,采用呼吸末正压通气(PEEP),使肺泡内压在吸气时增加,利于气体交换,同时可减少肺泡内液体的渗出。给氧时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精[3],有利于消除肺泡内的泡沫,(使用时间不超过24h)。如病人不能耐受,可降低酒精的浓度至30%或间断吸入。
  2.4 病情监测 安置病人于危重监护病房,密切监测患者的呼吸频率和节律、血压、心率(不能以脉率代替心率)、血氧饱和度、心电图,检查血电解质,血气分析等,准确记录出入量,观察神志、精神状态、皮肤颜色及温度,肺部�音的变化,动态记录病情的变化。
  2.5 用药护理 迅速建立两条有效的静脉通道,按医嘱正确用药,观察疗效与不良反应。
  2.5.1 使用周围静脉留置针迅速建立两条有效静脉通道,并保持通畅,病人大汗淋漓容易造成胶布失去粘性,加上躁动不安,容易使静脉留置针拖出,因此妥善固定显得尤为重要,与此同时在抢救的过程中随时观察并保持静脉通路的通畅。按医嘱准确给药,抢救时医生下达的口头医嘱,护士应该复述一遍,确认无误后执行,并保留安瓿,抢救过程中应迅速、沉着、冷静,切忌忙中出错。
  2.5.2 镇静剂 吗啡是治疗急性左心衰极为有效的药物。用于减轻疼痛和焦虑,降低中枢交感冲动而扩张外周静脉和小动脉,降低心脏负荷,降低心脏需氧量[4]。按医嘱及时准确给予吗啡5-10mg皮下注射或静脉缓慢注射,静脉注射时间不应少于10min,必要时可重复应用1次。老年人应减量或改为肌注。推注过程中和推注后严密观察心率变化和血压下降等不良反应,注意有无呼吸抑制。对呼吸功能不良、昏迷、严重休克者忌用。
  2.5.3 快速利尿 呋塞米20-40mg静脉注射10min内即可起效,必要时4h后可重复使用一次。使用后应观察利尿效果和不良反应,准确记录尿量,一般用药后1~2h尿量在300ml以上,心力衰竭症状有所减轻,如果没有达到上述疗效,应查找原因,看是药物剂量不足还是血容量不足。同时注意监测电解质,防止血钾过低。
  2.5.4 血管扩张剂 可选用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明(利其丁)静滴,严格按医嘱定时监测血压(如每5min测量1次),有条件者用输液泵控制滴速,根据血压调整剂量,维持收缩压在100mmHg左右,对原有高血压者降低幅度(绝对值)以不超过80mmHg为度。
  2.5.4.1 硝普钠:为动、静脉血管扩张剂。一般剂量为12.5 -25μg/min开始,逐渐增加剂量,每次增加12.5μg/min,直到疗效产生(呼吸困难减轻,肺部湿罗音减少,尿量增加或血压下降[5])。硝普钠含有氰化物,连续使用不得超过24h,以免引起氰化物中毒。硝普钠见光易分解,应现配现用,超过6h后应重新配制使用,输液过程中应严密避光滴注。注射过程中应严密观察血压、心率、心律变化,随时间调整滴速,以防血压波动较大。
  2.5.4.2 硝酸甘油:可扩张小静脉,降低回心血量。一般从10μg/min开始,每10min调整一次剂量,每次增加5-10μg,可增至50-100μg/min,直到血压达到正常水平,常用微泵维持。
  2.5.4.3 酚妥拉明:为a受体阻滞剂,以扩张小动脉。以0.1mg /min开始,每10min调整一次剂量,最大可增至1.5-2.0mg /min。
  2.5.5 洋地黄制剂 尤其适用快速心房颤动或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全的病人。可用毛花苷丙静注,首剂0.4-0.8mg,2h后可酌情再给0.2-0.4mg,注意急性心肌梗死24h内一般不宜使用,二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿此药无效。推注此药时速度宜慢,且推注速度要恒定,通常使用微量泵,时间应不少于30min。用药后注意疗效的观察,如出现心率减慢、呼吸困难减轻、尿量增加、水肿减退等心衰改变的表现,表示洋地黄治疗有效。
  2.5.6 氨茶碱 除可以解除支气管痉挛外,尚有一定的正性肌力、扩血管、利尿作用,需静脉缓慢注射经过10%GS或50%GS稀释的氨茶碱0.25g,推注速度不应少于20min,宜单独给药。
  2.5.7 糖皮质激素 静脉注射地塞米松10~20mg或琥珀氢化可的松50~100mg,可减少肺毛细血管的通透性,从而减轻肺泡渗出,减少回心血量和解除支气管痉挛。
  2.5.8 严格控制输液的总量和速度,成人每日的补液量以750-1000毫升,输液速度控制在20-30滴/min为宜,以免进一步加重心脏负担。
  2.6 心理护理 急性左心衰竭常发病急骤,患者表现为突然气喘,被迫坐起,大汗淋漓,唇周发绀,烦躁不烦,恐惧和濒死感觉。恐惧或焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高,使呼吸困难加重。护士熟练的抢救技术、敏捷的行动对患者及家属也是最好的心理安慰之一。因此加强心理护理是不可忽视的重要环节。医护人员在抢救时必须保持镇静,操作熟练,忙而不乱,使病人产生信任与安全感,必要时可留一家属陪伴,共同鼓励病人,提供情感支持,稳定病人情绪,减轻思想负担,使其保持良好情绪配合治疗与护理。
  2.7 饮食护理急性左心衰发作期间需禁食。病情稳定后宜给低热量,易消化饮食,少量多餐,尤其是注意晚餐不宜过饱,饭后不再进食,避免夜间发生左心功能不全,严格限制钠盐的摄入,根据病情轻重控制在0.5-1g以下,适当限制进水量,减轻以脏负担。用利尿剂者应食用一些含钾高的食物,如:瘦肉、紫菜、新鲜蔬菜、桔子等,合理搭配膳食。
  2.8 其它护理病人发生急性左心功能衰竭是有病理基础和诱发因素的,所以在配合抢救和治疗病人急性左心功能不全的同时,更不能忽视对病人诱发因素的消除及原发病的护理。二者互为因果。避免感染,消除诱因是减少急性左心衰竭发生的重要措施。针对诱发因素制定相应的护理措施,并对护理效果进行动态的评估。做好原发疾病的护理、基础护理、药物效果观察等。
  2.9 健康教育指导研究表明健康教育的实施可以使患者、家属能及护理人员均得到收益,临床上应予以足够重视,待患者心衰症状控制后,护士应向患者介绍该病的防治常识,消除原发因素,如避免过度劳累,保持良好心态、情绪激动,饮食宜清淡,畅忌暴饮暴食,保持二便通,培养良好生活习惯,限烟、忌酒,预防感冒,积极治疗原发疾病,如有不适及时就诊,遵医嘱按时服药、定期复诊等。
  3 结果
  经积极抢救和精心护理,40例急性左心衰竭患者均治愈出院,成功率95.23%;死亡2例,死亡率4.76%.
  4 体会
  4.1 扎实的理论基础,熟练的业务技能 急性左心衰竭是内科急症之一,起病急、病情重,不及时处理可导致重要器官的不可逆损害,甚至危及患者的生命[6]。在抢救过程中护士快速、敏捷的应急能力和熟练的抢救技能是确保抢救成功的基础。护理人员应掌握急性左心衰竭的临床表现:发作突然、气急、端坐呼吸、呼吸可达30-40次/min,大汗淋漓、皮肤湿冷、严重时咳出粉红色泡沫痰、心率增快、血压初期表现为上升,以后随着病情变化降至正常或低于正常。只有具备扎实的理论基础和熟练的业务技能,才能对病情变化做到早发现、早处理。
  4.2 急性左心衰竭的成功救治必须尽量做到“六早”:急性左心衰竭发病时间尤以夜间为多,应加强病房的巡视,及早发现早期征象,做到早处理。护士呼叫医生后,不应等待医生看完患者再处理,而应迅速进行有效的抢救。(1)早期建立静脉通道,它是进行药物干预,有效抢救的前提。(2)早心电监护:左心衰竭的抢救是边观察、边判断、边用药的动态过程。心电监护对病因、病情判断、抢救方案的制订极为重要。(3)早利尿:能控制心衰竭患者水钠潴留,改善心衰竭作用比其他药物都快。(4)早干预:在同一时间内优先对最直接、最危险因素进行干预,时机越早,预后越好。(5)早通气:在急性心源性肺水肿患者使用持续正压通气(CAPA)或无创正压通气(NIPPV)可以显著减少对气管内插管机械通气的要求。(6)早预防:对发病时间长,病情危重患者,出现血压进行下降应注意鉴别是药物作用,还是即将发生的心源性休克。若症状进行性加重则应考虑可能发生循环衰竭,应立即停用降压药。心源性休克患者,几乎都有血容量不足,经过适当扩张容量和纠正酸中毒治疗,血压仍不稳定,尽快使用多巴胺等血管活性药物以维持血压,增加排血量。总之,急性左心衰竭的早期发现和处理离不开护士敏锐的观察及精心的护理,加强用药后的监测是本组病例护理的核心。
  4.3 合理的心理调适和卫生宣教 急性左心衰竭患者多有濒死感,恐惧心理,所以应随时了解患者的心理状态,因此加强心理护理,专人守护、心理疏导尤显重要,并用通俗易懂的语言对患者进行急救教育及告知注意事项。
  总之,通过本组病例的抢救,使笔者体会到了急性左心衰竭的抢救及护理工作极为重要,要尽量做到“六早”,尤其具备扎实的理论基础,熟练的业务技能与合理的心理调适及卫生宣教在抢救工作中至关重要。在抢救过程中护士快速、敏捷的应急能力和熟练的抢救技能是确保抢救成功的基础;医护的默契配合,准确及时的药物治疗,是抢救成功的重要保证。
  参考文献
  [1] 方先业,石建华.实用急诊医学[M]北京:人民军医出版社2003.67.
  [2] ESC Committe for Practice Guideline(CPG).Executive Summary of the Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Acute Heart Failure:the Task Force on Acute Heart Fai0.10.lure of the European Society of Cardiology[J]Eur Heart J�2005,26(4):384-416.
  [3] 尤黎明,吴瑛.内科护理学.第4版.[M] 北京:人民卫生出版社2006,124-125.
  [4] 朱华栋,于学忠.急性左心衰竭的诊断和治疗.[J]临床医生,2004,32(10):9.
  [5] 王士雯,钱才毅.老年心脏病学.[M]北京:人民卫生出版社,1998,753.
  [6] 弓学年,高秀玲,刘 瑛。 浅谈急性左心衰竭的抢救治疗及护理[J].当代医学,2008,3:120-121.

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