【胫骨平台骨折合并周围韧带损伤的早期诊断及治疗】胫骨平台塌陷伤残等级

　　【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)09－0080－02 　　【摘要】目的：对胫骨平台骨折合并周围韧带损伤患者的早期诊断方法及治疗方法进行探讨。
　　方法：选择我院2007年1月至2009年12月收治的胫骨平台骨折合并周围韧带损伤的42例患者作为研究对象，根据抽屉实验、膝关节正侧位片、CT检查结果及骨折类型选择恰当的手术切口及内固定方法进行治疗。结果：42例患者抽屉实验阳性率为95.2%。37例闭合性骨折患者在入院后平均6h内行手术治疗，5例开放性骨折患者在伤后平均5d内行手术治疗。疗效评价为优的34例，良5例，可3例，优良率为92.9%。随访8月到1年，患者均达到愈合标准。未有患者发生创伤性关节炎。结论：对胫骨平台骨折合并周围韧带损伤患者进行早期的诊断和治疗，及时性骨折内固定术治疗，减少关节炎的发生，恢复膝关节功能。�
　　【关键词】胫骨平台；骨折；韧带；损伤；诊断；治疗
　　 胫骨平台骨折是严重暴力所致的高能量损伤，这种暴力通过力的传导作用传至膝关节内，常引起半月板、侧副韧带、交叉韧带等的损伤，其发病率为56%［1］。如果因漏诊韧带损伤而延误治疗，则不利于膝关节功能的恢复，并可能出现创伤性关节炎等并发症［2］。对胫骨平台骨折合并周围韧带损伤的患者，我们在早期诊断的基础上进行关节面解剖复位和内固定治疗，取得了较好的疗效，现将治疗情况报告如下。�
　　1 对象与方法�
　　1.1 一般资料:选择我院2007年1月至2009年12月收治的胫骨平台骨折合并周围韧带损伤的42例患者作为研究对象。其中男31例，女11例，年龄20-61岁，平均年龄（39.5±7.1）岁。受伤原因：高空坠落伤18例，车祸伤15例，砸伤7例，其它2例。合并内侧副韧带损伤5例，外侧副韧带损伤7例，交叉韧带止点撕脱伤23例，髌韧带损伤7例。根据Schatzker分型，Ⅱ型（外侧踝皮裂塌陷）4例，Ⅲ型（单纯中央凹陷型）6例，Ⅳ型（内侧踝皮裂）11例，Ⅴ型（双踝骨折）14例，Ⅵ型（外侧踝合并干垢端及骨干骨折）7例。开放性骨折5例，闭合性骨折37例。�
　　1.2 治疗方法:术前所有患者均常规拍摄膝关节正侧位片，并行多层螺旋CT检查，观察胫骨平台关节面的骨折情况，对骨折面的形态、数量和塌陷的程度进行评估。术前在麻醉下行抽屉实验及Lachman实验检查。患者入院后行跟骨牵引，对开放性骨折的患者行创口清理并缝合，对有明显肿胀的患者在对症治疗后方进行手术。根据骨折类型选择恰当的切口和内固定方法，行内侧切口钢板固定10例，行双侧钢板固定17例，行外侧钢板固定12例，行解剖钢板固定3例。对合并交叉韧带止点撕脱的患者，采用一期钢丝固定。对合并侧副韧带或髌韧带受损的患者，若大部分发生撕裂，则采用丝线缝补。患者在术后72h内行下肢连续被动活动练习器（CPM）上的功能锻炼，术后1月内行直腿抬高锻炼，禁止负重。1月后行膝关节伸屈锻炼。8-10周后逐步负重练习。�
　　1.3 疗效评价方法:术后定期复查并随访1年，参照Merchant标准对患者膝关节伸屈角度及骨折愈合情况进行评价。优：膝关节伸至15°，屈至130°，未感觉疼痛，行走无障碍，肢体未缩短。良：膝关节伸至30°，屈至120°，剧烈运动后偶尔感觉疼痛，但休息后缓解；行走偶尔受限，肢体缩短小于1cm。可：膝关节伸至40°，屈至90°，活动时疼痛，行走受到较大的限制，仅能短距离行走，肢体缩短2-3cm。差：膝关节伸至40°，屈小于90°，休息时感疼痛，活动时疼痛明显，行走受到严重的影响，肢体缩短超过3cm。�
　　1.4 统计学方法:采用SPSS11.0统计软件进行分析，计量资料以（）表示，计数资料采用率表示。�
　　2 结果�
　　 42例患者抽屉实验阳性人数为40人，阳性率为95.2%。37例胫骨平台闭合性骨折患者在入院后平均6h内行手术治疗，5例开放性骨折患者待软组织条件恢复后，在伤后平均5d内行手术治疗。疗效评价为优的34例，良5例，可3例。优良率为92.9%。随访8月到1年，均达到愈合标准。未有患者出现创伤性关节炎。�
　　3 讨论�
　　 膝关节的功能稳定性，与周围韧带及肌肉的完整性关系密切［3］。周围韧带受损时，膝关节的稳定性降低，但由于内侧副韧带等的自行修复愈合能力较强，这使得临床医生常忽视韧带损伤而发生漏诊，这使得临床治疗的最好时机被延误，治疗效果降低，创伤性关节炎的发病率增加［4-5］。由于胫骨平台骨折后膝关节内存在关节积血，以及肌肉的保护性痉挛，使得B超和物理检查方法无法有效的诊断韧带损伤。有研究报道在患者合并交叉韧带伤后20-25d行手术治疗，难以修复受损的交叉韧带，骨折复位难度也随着增加［6］。因此早期诊断是避免发生韧带挛缩，做到骨折良好复位的前提条件。传统的膝关节X线光片对于关节面凹陷的诊断准确性尚有一定局限，本组患者合并以交叉韧带受伤为主（23例），占总例数的54.8%。我们在传统膝关节正侧位片的基础上，早期行多层螺旋CT检查，对胫骨平台关节面的骨折情况有了更细致的了解，为手术入路和内固定方法的合理选择提供了有益的参考。由于患者骨折后局部肿胀、疼痛感剧烈，有的患者无法接受抽屉实验等检查。为明确诊断并为确定手术方法提供依据，我们在麻醉下对患者进行抽屉实验检查，7例Ⅵ型骨折患者在骨折内固定后行抽屉实验，结果表明患者抽屉实验阳性率为95.2%，远高于非麻醉状态下的抽屉实验阳性率［7］，说明麻醉后行抽屉实验检查是早期诊断胫骨平台骨折合并周围韧带损伤的有效方法，且费用低廉，有利于基层工作中开展。对2例抽屉实验阴性，但膝关节有明显肿胀的患者，我们及时打开关节囊后进行检查，清除关节内积血，防止了漏诊。�
　　 手术治疗是治疗胫骨平台骨折合并周围韧带损伤的主要方法，其治疗目的是为了使关节面达到解剖复位，加强内固定效果，促进软骨再生，在早期功能锻炼的基础上，使患者膝关节尽快恢复正常的生理功能。因此应早期诊断胫骨平台骨折合并周围韧带损伤，并掌握手术适应征采用恰当的方式进行治疗。手术时应避免在患肢肿胀期进行手术，以免发生局部感染。开放式骨折患者可在清理创口后行内固定治疗。在手术切开复位内固定时，应注意保护血流供应，尽可能的减少对骨膜的损伤［8］。�
　　 创伤性关节炎是胫骨平台骨折患者手术后的常见并发症，为减少各种并发症的发生，理论上应早期进行功能锻炼，恢复膝关节伸屈功能。但应注意到，过早的负重锻炼对患者的功能康复有弊无利，过晚的功能锻炼会影响膝关节功能，形成静脉血栓，甚至引起胫骨平台塌陷。我们要求患者在术后72h内行CPM上的功能锻炼，术后1月内行直腿抬高锻炼，1月后行膝关节伸屈锻炼。10周左右进行逐步的负重练习。做到循序渐进，逐渐加强锻炼力度，以加强膝关节内组织液的吸收和软组织修复，加强膝关节的稳定性，促进其恢复，并减少并发症。结果显示，未有1例患者发生创伤性关节炎，患者的膝关节伸屈功能得到了较好的恢复，优良率达92.9%。�
　　 综上所述，对胫骨平台骨折合并周围韧带损伤患者进行早期的诊断和治疗，若发现有韧带受损，应及时性骨折内固定术治疗，有利于减少关节炎的发生，恢复膝关节功能［9］。
　　参考文献�
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　　作者单位：612593 四川省仁寿县清水中心卫生院