【改良后外侧入路治疗25例旋后-外旋踝关节骨折的临床体会】改良henry入路

　　[摘要] 目的 探讨改良后外侧入路治疗旋后-外旋踝关节骨折的临床疗效。 方法 对25例旋后外旋型踝关节骨折均行改良后外侧入路固定腓骨加后踝，Ⅳ度损伤加内侧切口固定内踝，合并下胫腓分离应用皮质骨螺钉固定。对踝关节功能进行评分，同时观察一些并发症的情况，如伤口感染、骨折不愈合、内固定失败等。结果 随访时间10～30个月，平均19.3个月，骨折均获骨性愈合，平均愈合时间7.3个月。临床观察获得满意的结果，按01erud和Molangder的关节伤后自我评分系统[1]，优19例，良4例，可2例，总优良率92%。结论 手术复位是治疗踝关节骨折的必要选择，改良后外侧入路治疗踝关节骨折术中可充分暴露术野，易于复位及固定。
　　[关键词] 后外侧入路； 踝关节骨折； 内固定术
　　[中图分类号] R683[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-01-165-01
　　
　　踝部骨折多由间接暴力引起，如外翻、内翻或外旋等。根据暴力作用的大小、方向和受伤时足的位置而产生不同类型和程度的骨折。踝关节损伤按Lange-Hansen分型[2]方法，旋后外旋型损伤是一种常见的踝关节损伤，骨折均为关节内骨折，通过手术使骨折解剖复位和坚强固定，才能保证踝关节功能恢复，防止创伤性关节的发生。自2005年11月至2010年5月我科共收治旋后-外旋踝关节骨折病人25例，均采用手术治疗，疗效满意，报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组25例踝关节骨折病人依据Lauge―Hansen分型,符合旋后外旋型，选为研究对象。其中，男15例，女10例；年龄23-68岁，平均36.3岁；病程2h-9d，平均3.5d；致伤原因：扭伤13例，交通伤8例，坠落伤3例，重物砸伤1例，均为闭合新鲜骨折。按Lauge-Hansen分型：Ⅲ度8例，Ⅳ17例。
　　1.2 方 法
　　1.2.1 术前准备 25例均在伤后1周左右进行手术，术前用石膏托固定患肢，同时应用消肿，抗凝药物治疗。
　　1.2.2 手术方法 所有25例患者均行改良后外侧入路进行手术治疗，采用硬膜外麻醉，使用止血带，取俯卧位下踝关节后外侧入路，在腓骨后缘与跟腱之间作切口。切开时注意保护小隐静脉及腓肠神经。逐层切开后先在小隐静脉及腓肠神经外侧间隙显露腓骨骨折端，进行骨折复位，解剖复位后腓骨侧上钢板固定。再小隐静脉及腓肠神经内侧间隙进入切口�长屈肌表面深筋膜，沿�长屈肌外侧肌纤维纵行切开，剥离部分�长屈肌，切开胫骨后方骨膜，玻璃显露后踝骨折处，间接复位后打两空心钉导针固定，“C”形臂透视见关节面复位良好后，拧入两枚空心螺钉加压固定。同时有内踝骨折的合并内踝切口松质骨拉力螺钉固定。术中检查下胫腓关节稳定程度，若判断有不稳定，则用髌骨巾钳加压固定后拧入1枚4．5 mm皮质骨螺钉贯穿三皮质固定。用C型臂X线机透视，检查骨折对位及固定位置。放松止血带，冲洗切口，逐层关闭切口，切口处放置引流。
　　1.2.3 术后处理 术后行石膏固定，并给以抗生素预防感染，早期进行下肢肌肉功能锻炼，定期换药观察伤口情况，4周拆除石膏后加强踝关节主被动功能锻炼。
　　1．3 评价方法 包括伤口愈合情况，术后X线观察确定螺钉有无进入关节腔，骨块有无再位并在术后采用01erud和Molangder的踝关节伤后自我评分系统进行评分。该评分表从9个方面对踝关节评分，包括疼痛、僵硬、肿胀等局部症状和上楼、跑、跳、下蹲、支持物运动功能及社会适应能力，满分100分。
　　2 结 果
　　25例患者切口23例一期愈合，2例患者切口出现表浅炎症，积极换药后愈合。术后X线骨折复位满意，螺钉位置合适。23例患者部分负重前复查X线骨折无移位，2例患者自行下地后轻度移位。25例均在1年后X线片示骨折消失，愈合满意。术后1年全部25例病例均采用01erud和Molangder的踝关节伤后自我评分系统进行了自我评分，平均分数88.3分，超过90分的有19例(76％)，超80分的有4例（16％），总优良率为92%。
　　3 讨 论
　　旋后外旋型骨折是最常见的踝关节骨折，占40%~70%。Ⅲ度损伤为下胫腓后韧带或后踝损伤，损伤通常会进展到Ⅳ度。Ⅳ度损伤为三角韧带损伤或内踝损伤，少见情况是内踝前丘骨折和三角韧带深层损伤同时存在[3]。本组患者手术复位固定顺序是：外踝→后踝→内踝。恢复外踝的长度（解剖复位）是治疗的关键，更利于复位后踝。外踝可直接在后方上钢板，后方骨质较平坦；后踝通过近端皮质的解剖复位后临时克氏针固定后，透视后由螺钉或桡骨钢板固定。内踝骨折可根据骨折块大小选择松质骨螺钉、空心钉或者钢丝张力带固定。产生下腔腓分离有三个条件[4]，①踝关节内侧结构损伤，包括内踝骨折或三角韧带损伤。②下胫腓全部韧带损伤，其中下胫腓后韧带断裂也可表现为后踝撕脱骨折。⑤骨间膜损伤。固定了内、外踝及后踝骨折以后，用尖钩轻轻向外牵拉外踝并观察，如果活动度超过了3-4 mm，则提示下胫腓联合不稳定，需要固定。但暴露过程中注意皮瓣的保护，以免长时间牵拉压迫血运过长，引起术后皮瓣边缘坏死。
　　改良后外侧入路可以通过单一切口同时固定外踝和后踝二处骨折。术中必须仔细解剖辨认清楚小隐静脉及腓肠神经。改良后外侧入路治疗踝关节骨折术中可充分暴露术野，易于手术操作，可方便复位固定和韧带修复。后踝骨折块的解剖复位可以极大地改善治疗结果并可以有效地降低创伤性关节炎的发生率[5]。
　　综上所述，改良后外侧入路治疗踝关节骨折可充分暴露术野，易于复位及固定。
　　参考文献
　　[1] Lerud C,Monlander H．Ascoring scale for symptomevaluation after ankle fracture[J]．Archorthop trauma surg,1984,(103):190-194．
　　[2] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第四版.北京：人民卫生出版社，2007：1501-1502.
　　[3] George Gumann. Fractuure of the Foot and Ankle[M]. Elsevier(Singapore) Pte Ltd,2004:222-223.
　　[4] 陆宸照，周泰仁，曹德良．陈旧性踝关节骨折脱位的治疗[J]．骨与关节损伤杂志，1992，7(1)：20．
　　[5] 俞光荣，樊健，周家钤，等.后外侧入路在踝关节骨折中的应用[J]．中华创伤骨科杂志，2009,4(11):45-47.