胫腓骨骨折的手术治疗方法选择_胫腓骨骨折功能锻炼图

　　[摘要] 目的 探讨胫腓骨骨折的手术治疗方法选择。方法 回顾性分析我院收治的胫腓骨开放性骨折78例进行分析。首先彻底冲洗清创,其次重新消毒铺单,根据骨折开放程度及清创时限采用钢板固定、交锁髓内针固定、外固定支架固定、内外结合固定、跟骨牵引等术式,危重多发伤行石膏托固定。结果 随访78例,随访3～24个月,平均9个月,皮瓣及血管全部成活。骨折骨性愈合时间:3个月21例,6个月36例,9个月17例,二次植骨手术15个月后3例;1例因骨髓炎6个月后截肢。结论 内外结合固定治疗胫腓骨开放性骨折,疗效满意,具有一定的临床应用价值。
　　[关键词] 胫腓骨; 骨折; 治疗方案
　　[中图分类号] R274.1[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-03-122-01
　　
　　胫腓骨骨折是最常见的骨折,也是全身最常见的开放骨折,约占全身开放骨折的首位，若处理不当, 可引发多种并发症[1]。胫腓骨骨折给临床治疗带来一定困难,治疗方案的选择对其预后转归起着至关重要的作用。回顾我科2005～2010年收治并有随访结果的胫腓骨开放性骨折78例进行报告分析,进一步总结此类骨折的治疗方案。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组78例,男49例,女29例;年龄17～64岁,平均36岁。车祸伤47例,重物压伤22例,高处坠落伤9例。左侧45例,右侧32例,双侧1例。按骨折部位分类:胫腓骨上端骨折、骨折波及胫骨平台13例,胫骨平台下10cm以下、踝穴上10cm以上32例,踝穴上10cm以内33例。按Gustilo开放骨折分型[2],Ⅰ型30例,Ⅱ型33例,Ⅲ型15例。钢板固定22例,交锁髓内针固定13例,外固定支架固定21例,内外结合固定14例,跟骨牵引3例,石膏托固定5例。内固定手术均在伤后8h内进行。
　　1.2 治疗方法 本组除危重多发伤6例与其他科同时或先后在全麻下进行外,其余均在硬膜外或腰麻下手术治疗。采用止血带下手术,根据病情、伤情适当输血。首先彻底冲洗清创,其次重新消毒铺单,根据骨折开放程度及清创时限采用钢板固定、交锁髓内针固定、外固定支架固定、内外结合固定、跟骨牵引等术式,危重多发伤行石膏托固定。对于确认坏死组织彻底清除的软组织缺损一期行皮瓣移位修复术,本组10例;对于不能确认坏死组织彻底清除的软组织缺损用新鲜肌肉组织覆盖肌腱、神经、血管等重要组织,经换药观察后二期行皮瓣移位修复术或植皮术,本组21例。对于血管损伤行血管吻合或血管移植,本组血管吻合3例,血管移植1例。
　　2 结果
　　随访78例,随访时间3～24个月,平均9个月,皮瓣及血管全部成活。骨折骨性愈合时间:3个月21例。6个月36例,9个月17例,二次植骨手术15个月后3例;1例因骨髓炎6个月后截肢。
　　3 讨论
　　3.1 彻底清创、控制感染是此类创伤治疗的基础 清创是治疗开放性骨折的基础,彻底清创是控制感染的关键。不管开放伤口的严重程度如何,均应严格按照清创术的要求进行彻底清创。首先严格执行清创时限,8h内是细菌繁殖和侵入组织的潜伏期,是清创术的最佳时期,行清创术并一期缝合,依据伤情、病情可行骨折的内外固定;8h后感染的可能性增大,只做清创,骨折简单外固定,二期缝合,进一步处理骨折;24h后已属感染创面,不做清创术,只做换药,清除异物,通畅引流。其次强调大量生理盐水冲洗,最好用脉冲冲洗法冲洗创面,它可使异物和污染物松动,易于清理,清创效果要比其他方法高出数倍。然后用双氧水进一步浸泡,杀灭致病菌。最后从创面一侧皮缘开始,切去1mm皮缘,进行“卷地毯式”清创创面,直到创面另一侧皮缘,同样切去皮缘1mm。其中对于神经、血管、肌腱、关节囊等重要组织予以保护,尽量保持其连续性和完整性。
　　3.2 此类创伤的处理和软组织的保护更为重要 胫腓骨开放性骨折与其他部位不同,因其“皮包骨头”的解剖特点,除伤情本身原因外,往往可能因手术方案不当引起骨外露、内固定物外露、骨不连、骨髓炎等严重后果,甚至导致截肢。我们的体会是软组织的保护更为重要,既不能因处理骨折进一步加大软组织的创伤,也不能因内固定的因素造成软组织覆盖困难,更不能因覆盖困难而放弃软组织覆盖给进一步治疗造成更大的困难。对于Ⅰ型开放性胫腓骨骨折,清创后可进行一期缝合和骨折内固定,多无软组织覆盖困难;对于Ⅱ、Ⅲ型开放性胫腓骨骨折,清创后行简单内固定或外固定,重点考虑软组织的覆盖问题,包括植皮、带蒂皮瓣、游离皮瓣等方式,还有应用负压封闭引流术,既规避了皮瓣的风险,又大大缩短了二期皮瓣前漫长辛苦的换药过程[3]。总之,软组织的修复对骨折的治疗和小腿功能的恢复具有重要的作用。
　　3.3 根据病情、伤情采取多元化的手术方案 胫腓骨开放性骨折多为高能量创伤,往往存在多发伤,所以患者病情的评估尤为重要,经常需要多学科会诊及协同治疗。根据损伤控制理论[4],对于此类患者的早期治疗原则是挽救生命,减少在损伤。如肝、脾破裂,颅脑出血合并胫腓骨开放性骨折的患者,骨科仅能进行清创缝合及简单外固定。胫腓骨开放性骨折合并严重糖尿病、心肺功能差难以耐受麻醉和手术的患者,只能选择清创缝合,骨牵引或石膏外固定等治疗。对于单发胫腓骨开放性骨折,Ⅰ型清创后可按闭合骨折进行内固定治疗,不影响踝关节稳定的腓骨骨折可不予处理,只进行胫骨的内固定治疗;Ⅱ型清创后可进行简单内固定,辅以外固定架或石膏外固定治疗;Ⅲ型清创后可进行外固定架或骨牵引治疗。当然,复杂的Ⅱ、Ⅲ型胫腓骨开放骨折待伤口愈合后尚需进一步切开、复位、植骨、内固定等治疗。
　　3.4 内固定方式及材料的选择,内、外固定的结合应用 骨折内固定理念已逐渐由生物力学向生物学转变,骨折治疗应在尽量保护骨折处软组织和血液循环的前提下进行坚强内固定。随着理念的转变,内固定材料应用也在发生着改变。对于胫腓骨上端骨折,骨折波及胫骨平台时选用解剖型、“T”型、“L”型钢板内固定;对于胫骨平台下10cm以下、踝穴上10cm以上的胫腓骨骨折,均选用交锁髓内针内固定;对于踝穴上10cm以内的胫腓骨骨折选用解剖型、三叶型钢板内固定,必要时辅以松质骨拉力螺钉固定。如Pilon骨折等复杂骨折,腓骨的内固定就显得很重要,可用半环形钢板和重建钢板内固定。临床经常有一些胫骨长节段严重粉碎骨折, Ⅲ型开放,腓骨因肌组织保护骨折较轻而且闭合,我们采取清创后刀口贴覆盖创口,重新消毒铺单,先行腓骨切开复位内固定,缝合包扎切口后,再行胫骨外固定架固定,故称之为内、外固定结合应用法。这样既保证了肢体的原长度,又保证了胫骨的力线,更加强了骨折固定的稳定性,且腓骨承受身体1/6的体重,减轻胫骨的负重,从而提高胫骨骨折的愈合率[5]。此方法不同于有限内固定结合外固定支架的方式[6],而是闭合腓骨骨折切开复位与开放胫骨外固定支架固定的结合,把感染的机会减到最小。应用此方法治疗胫腓骨开放性骨折,疗效满意,具有一定的临床应用价值。
　　参考文献
　　[1] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京:人民军医出版社,2007:779.
　　[2] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2001:225.
　　[3] 朱跃良,徐永清,兰秀夫.严重胫腓骨开放性骨折的治疗进展[J].创伤外科杂志,2007,9(3):208-282.
　　[4] 杜玉勇,尹芸生,薛晓峰,等.软组织严重损伤胫腓骨开放骨折的分期治疗[J].实用骨科杂志,2007,13(7):395-397.
　　[5] 冯晰文,付勤,袁红谋,等.腓骨内固定治疗Ⅲ°开放性胫腓骨骨折20例疗效分析[J].创伤骨科杂志,2007,9(2):145.
　　[6] 武春堂,王坤正,王长林,等.有限内固定结合外固定架治疗Pilon骨折[J].中国骨伤,2008,21(3):227.