髋关节置换术后深静脉血栓形成的预防护理进展_髋关节置换术后深静脉血栓治疗

　　[关键词] 静脉血栓； 血栓形成； 预防护理 　　[中图分类号] R473[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-03-300-02 　　
　　近年来下肢深静脉血栓（DVT）发病率逐渐增加，血栓形成后的后遗症可严重影响患者的生活和工作能力，[1]甚至致残致死。DVT是指血液在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，造成不同程度的慢性深静脉功能不全，全身主干静脉均可发病。全髋关节置换术后病人下肢DVT发生率46～60％，50～80％的DVT无临床症状，可造成肺栓塞死亡，是值得重视的围手书期问题，通过预防，DVT发生率降至11.8％ [2]。研究表明全髋关节置换术后形成下肢DVT的高危因素很多，本文就DVT形成的因素及预防措施进行综述。
　　1 DVT发病机制
　　Virchow[3]1856年提出的血栓形成的三联因素：血管壁损伤、血流缓慢、血液高凝状态。杨景武等[4]也通过实验观察得出，全髋关节置换术易损伤髋臼血管内壁，从而导致血流减慢和血小板聚集，最终促使血栓形成，同时术中失血多，使血液粘稠导致血栓形成。另外髋臼损伤患者多属高龄，常合并多系统、多器官的生理性退变或器质性病变而使血液处于高凝状态[5]，并且髋部损伤患者长期卧床，下肢活动受限，从而使下肢血流处于相对滞缓状态[6]。
　　2 DVT形成的相关因素
　　早期发现，及时治疗和积极预防是降低DVT发病率的关键。但由于DVT起病隐匿，不及时发现、及时处理就会延误治疗的最佳时机。关振鹏等[7]通过对95例髋膝关节置换术后的对照研究表明年龄与下肢DVT形成密切相关。儿童发病率几乎为零，40岁以上发病率高且随年龄增长呈上升趋势，40～60岁下肢DVT发病率是40岁以下的24倍，60～70岁下肢DVT发病率是40岁以下的38.2倍。因老年患者血管弹性差、血液粘稠度高、血液处于高凝状态，同时伴有冠心病、高血压、糖尿病、高血脂等，易形成下肢DVT。也有研究结果[8]显示：女性、肥胖及骨水泥的使用为DVT的危险因素，而术前诊断类风湿性关节炎则是保护因素。此外，髋关节置换术中长时间的被动体位，术中止血带的使用，下肢过度旋转和牵拉都使邻近血管受到间接损伤的机率大大增加。腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在许多静脉窦，这些静脉内的血液几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流，仰卧时这种情况更为突出，极易发生DVT[9]。
　　3 DVT发生时间与发生率
　　关节置换术后DVT发生的高峰在术后4天内，其中约50%出现在术后24小时内[10]。�振刚[6]等的研究统计结果显示：手术后1～7天发生率为7.7%，8～14天内发生率为2.6%，15～28天内发生率仅为0.9%。
　　4 DVT的症状及体征
　　DVT可分为远端DVT（腓静脉血栓形成）和近端DVT（包括�静脉、股静脉和髂静脉，后者多由腓静脉血栓发展而来[11]，DVT症状多隐匿，可无自觉症状，或只有患肢轻度疼痛和沉重感，逐渐出现膝关节以下肿胀，腓肠肌深压痛或Homan为其重要体征。急性近端DVT可出现高热，下肢明显疼痛、肿胀，而且由于静脉压短期内明显升高，可出现皮肤轻度发绀、皮下静脉扩张和皮下瘀点。邻近体表的DVT，如股静脉可触及静脉内条索状血栓，累及股、髂静脉且进展迅速的近端DVT可导致下肢静脉回流严重受限，伴动脉痉挛，出现患肢剧痛。严重肿胀、苍白或发绀[11]。
　　5 DVT的预防
　　5.1 基本预防 在严格的无菌技术下，手术者动作要娴熟到位，在保证手术质量同时，尽量缩短手术时间，避免患者长时间的处于髋内收位。手术过程中要保证充足的血容量，术中止血要彻底。避免术中拉钩对大动脉的牵拉过度和牵拉时间过长，确定在术中拉钩放置的位置和深度是避免下肢DVT的重要因素[12]。李光辉[13]等报道，硬膜外麻醉能减少髋关节置换术后DVT的发生率。
　　5.2 机械性预防 （1）循环减压弹力袜（GEC）：张天华和紫云霞[14]使用GEC可限制静脉的过度扩张，改善血液循环淤滞状态，能减少下肢DVT发生的危险因素。对手术后高危人群使用循环减压弹力袜能在踝部产生18mmHg环形压，然后逐渐下降至大腿根部约8mmHg的梯度压能增加静脉回流。（2）周围充气加压泵（TPC）：蔡莉莉等[15]通过对照使用IPC后下肢静脉回流速度的比较得出IPC预防DVT效果好，副作用少。IPC由于周期性的加压减压的机械作用产生搏动性的血流通过远端肢体的深静脉系统，从而促进下肢血液循环，防止血栓形成。（3）李宗婷[16]通过对全髋关节置换术后使用足底泵组及使用低分子肝素组对照研究结果示使用足底泵组下肢DVT发病率5％，而对照组为20％。下肢DVT形成主要是由于下肢静脉内静脉瓣的血液淤滞引起，足底动静脉泵的间歇性加压使发生血栓的静脉瓣处发生湍流，促进静脉回流，减少血栓形成。（4）压力抗栓泵：黄颖[17]通过压力抗栓泵辅助预防110例老年人术后下肢DVT的研究显示压力抗栓泵预防下肢DVT效果好且对凝血功能影响小适合老年人群。因压力抗栓泵可自行测定患者静脉充盈时间，自动调节充排气时间及压力大小及频率，而且不受体位改变影响，所以可以24小时连续使用，护理人员主只需启动开关即可。
　　5.3 药物预防 邱冰等[18]等曾报道肝素在人工关节置换术后DVT中，使DVT的发病率降低，而无明显出血等不良反应，取得较好的预防效果。陶晓[19]报道，低分子肝素钠皮下注射及低分子右旋糖酐500ml加丹参20ml静脉输入，7天1个疗程，同时口服阿司匹林100mg，每日1次，可有效预防DVT的发生。王友华等[20]提出，术前口服维生素E及术中静脉输入1，6―二磷酸果糖，DVT的发生率为13.5%，且均为远端DVT。另外，还有一些新药，如戊多糖pen tasaccharide和水蛭素等抗凝药，目前正在临床实验阶段，尚需进一步研究[21]。
　　6 预防DVT的护理
　　6.1 术前护理 术前高危人群如果没有预防措施，患小腿DVT的机会为40％～80％，下肢近侧DVT的机会为10％～20％，致命性PE的机会为1％～5％[22]。护理人员应对DVT加以重视，手术前根据DVT产生的相关因素对患者进行健康教育，让患者了解DVT产生的原因、后果、症状及预防方法；争取其积极主动配合治疗和护理，针对患者焦虑心理，要多沟通交流，解除其心理压力。袁虹[23]报道，术前根据全髋置换骨科图谱绘制手术简图，通过文字辅导和语言交流，对患者进行心理疏导，取得了显著效果。嘱患者戒烟。因烟中尼古丁成分会刺激血管，导致血管内膜损伤，并且通过对低密度脂蛋白的氧化使血液粘稠度增加，从而促使DVT的形成[24]。指导患者避免高胆固醇、高脂肪饮食，给予低脂、易消化、富含粗纤维的食物，多饮水，保持大小便通畅。指导患者行跖趾关节的屈伸活动、踝关节的“旋转”运动[25]、小腿肌肉的收缩和股四头肌等长收缩活动等.
　　6.2 体位护理 术后抬高患肢，注意不要在�窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。麻醉作用消失即应鼓励并督促患者做出患侧趾、踝、膝等关节早期主动、被动屈伸活动，抬高患肢，做股四头肌、小腿三头肌、腓肠肌的向心性按摩和肌肉等长收缩运动10次/2小时。术后第三天开始用CPM机进行膝关节活动锻炼，从45°开始，每日2次，每次1小时，每天增加5°，但不能超过90°。持续使用1～2周能有效促进下肢静脉回流。Clagett[26]认为早期活动可作为40岁以下非DVT高危人群唯一预防DVT的方法，并建议每天活动时间不少于30分钟，虽然临床经验和观察认为早期活动有助于预防DVT，但其效果目前尚缺乏严格的临床研究。
　　6.3 观察护理 关节置换术后DVT发生的高峰在术后4天内，其中约50％出现在术后24小时内[10]，因此术后早期病情观察十分重要：术后注意观察患肢皮肤颜色、温度、周径、浅静脉情况，如患者突发下肢肿胀、疼痛，足趾皮肤紫绀，大腿内侧及腹股沟等处压痛，浅静脉明显充盈，患肢与健侧相比明显增粗，提示已出现下肢深静脉血栓，应及时报告医生处理；如果患者突然出现呼吸困难、呼吸频率加快，休克、晕厥、胸痛等危重表现时，应高度怀疑肺栓塞[27]，需立即进行抢救并通知医生。因切口引流管引流不畅会引起局部血肿，其机械压迫可加大静脉回流阻力[28]，护理人员要观察引流管有无堵塞、反折、滑脱，定时挤压引流管以保持通畅。
　　6.4 长期输液者的护理 下肢静脉血栓的发生率是其上肢静脉的3倍[22]，因此，对于长期输液的患者应注意保护静脉，尽量使用静脉留置针，不在下肢反复进行静脉穿刺，以减少静脉损伤。输注刺激性强或高渗药液时，应注意保护血管，避免药液外渗。避免长时间静脉输液,连续输液尽量不超过48小时[29、30]。除非必要，不应采取加压输液，液体输入不畅时不可挤压，以免损伤静脉内膜，要注意保护血管壁的完整性。
　　6.5 用药护理 低分子肝素经普通肝素经控制解聚而得，其半衰期长，皮下注射生物利用度高，出血的危险性小，剂量单一，是我们预防术后深静脉血栓的首选药 [31]。用药期间应注意观察肢体的肿胀程度、皮肤颜色、感觉、浅静脉充盈情况，做到早发现、早诊断及早治疗。严密观察患者全身有无出血倾向，如伤口有无渗血或血肿，皮肤有无瘀斑，口腔、鼻腔粘膜及消化道有无出血等。若发现异常应及时报告医生，以便及时处理。
　　6.6 疼痛护理 患者常因术后切口疼痛而使肢体活动减少，维持静脉回流的肌肉收缩减弱，静脉血流处于相对滞缓状态，易形成DVT。减轻患者术后疼痛有助于落实护理计划，达到预防血栓的目的。可用听音乐、看电视、看书、聊天等方式分散患者注意力。对于痛阈低的患者，可使用静脉止痛泵、硬膜外止痛泵或肌肉注射曲马多等。
　　综上所述，DVT是髋关节置换术后常见的并发症, 护理人员在预防工作中担任着重要任务，掌握DVT的发病机制、产生因素、临床症状及体征，提高对DVT的警觉，对术后患者严密观察，实施有效地预防护理措施，可极大地减少DVT的发生。
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