【护理文件书写质量考核标准】 护理文书书写质量标准

来源:经济师 发布时间:2020-03-30 点击:

  护理文件书写质量考核标准

 年

  月

  日

 科室

  检查人

 项目

 内容及要求

 分值

 检查方法

 检查情况

 扣分

 基本原则

 1.按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。(5分)

 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历,应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名 。(5分)

 3.护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录单、病重(病危)患者护理记录单。(15分)

 (1)各表单均可采用表格式记录。(5分)

 (2)体温单:楣栏填写齐全,无漏项,页面整洁,无刮、粘、涂等现象。(5分)

 (3)医嘱单:及时、准确执行,做到谁执行、谁签字,字迹清晰、可辨。(5分)

 4.病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。(5分)

 30分

 现场查阅

 医嘱单

 1.医嘱处理、执行、及时、准确。(6分)

 2.护士签写执行时间、皮试结果、签名等准确,字迹清晰、可辨。(6分)

 3.皮试结果阳性时,有明显的标识(用红色笔标注)。(6分)

 4.医嘱转抄符合规范。(6分)

 5.长期医嘱执行准确、及时;长期医嘱执行记录单签写及时、规范。(6分)

 30分

 现场查阅

 健康教育

 1.健康教育资料齐全,体现专科特点。(10分)

 2.健康教育内容符合患者病情及个体需要。(10分)

 20分

 现场查阅

 手术清点记录单

 1.各项信息填写齐全,记录准确。(10分)

 2.手术结束后及时完成记录,并由手术医师、器械护士和巡回护士审核后签名。(10分)

 20分

 现场查阅

 标准分:100

 得分:

 护理文书书写规范和质量管理考核标准(体温单)

 年

  月

  日

 科室

 检查人

 项目

 内容及要求

 分值

 检查方法

 检查情况

 扣分

 基本原则

 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。(4分)

 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历,应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名 。(4分)

 3. 病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。(4分)

 4.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。(4分)

 5.各项楣栏和日期填写齐全、准确、规范,无刮、粘、涂等现象。(4分)

 20分

 现场查阅

 楣栏

 1.用蓝黑钢笔填写姓名、年龄、性别、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目。(2分)

 2.填写 “日期”栏时,每页第1天应填写年、月、日(如:2010—2—21),其余6天只填写日;如遇到新的年度或月份开始,则应填写年、月、日如(2011—1—1)或月、日(3—1)。(3分)

 3.填写“住院日数”栏时,从患者入院当天为第1天开始填写,直至出院。(2分)

 4.填写“手术(分娩)后日期”栏时,用红笔填写,以手术(分娩)次日为第1天,依次填写至第14天。若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术日数作为分母,第2次手术日数作为分子进行填写。(3分)

 10分

 现场查阅

 40~42℃横线之间

 1.用红钢笔在40~42℃横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等。(3分)

 2.填写要求:入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线,其下用中文书写时间,如“入院-十时二十分”;(每个字占两小格)。(3分)

 3.转入时间由转入科室填写,如“转入-二十分三十分”。

 10分

 现场查阅

 体温绘制

 1.体温符号:口温用蓝点“●”表示,腋下温度用蓝叉“×”表示,直肠温度用蓝圈“○”表示。(3分)

 2.将实际测量的度数,用蓝笔绘制于体温单35—42℃之间相应的时间格内,相邻温度用蓝线相连。(3分)

 3.物理或药物降温30分钟后,应复测体温,测量的温度用红“○”表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,并用红虚线与降温前体温相连;下一次体温用蓝线仍与降温前的温度相连。(3分)

 4.体温低于35℃时,为体温不升,应在35℃线相应时间总格内用蓝笔划一蓝点“●”,于蓝点处下划箭头“↓”,长度不超过两小格,再与相邻温度相连。(3分)

 18分

 现场查阅

 5.患者体温与上次温度差异较大或与疾病不符时,应重新测量,重测相符者在原体温符合上方用蓝笔写上一小写英文字母“v”(verified,核实)。(3分)

 6.若患者应据测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时,则在体温单40~42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“据测”“外出”“请假”等,并且前后两次体温断开不相连。(3分)

 脉搏心率绘测

 1.脉搏、心率符合:脉率用红“●”表示,心率以红圈“○”表示。(1分)

 2.将实际测量的脉率或心率,用红笔绘制于体温单 相应的时间格内,相邻脉率或心率以红线相连,相同两次的脉率或心率间可不连线。(2分)

 3.脉搏与体温重叠时,先划体温符合,再用红笔在外划红圈“○”。如系肛温,则先以蓝圈表示体温,其内以红点标识脉搏。(2分)

 4.脉搏短绌时,相邻脉率或心率用红线相连,在脉率与心率之间用红笔划线填满。(2分)

 7分

 现场查阅

 呼吸绘制

 1.呼吸符号:以蓝点“●”表示或用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。(1分)

 2.将实际测量的呼吸次数,用蓝线绘制于体温单相应的时间格内,相邻的呼吸用蓝线相连;或呼吸次数用阿拉伯数字表示,免写计量单位,填写在呼吸栏内。(1分)

 3.呼吸与脉搏重叠时,先划呼吸符号,再用红笔在外划圈“○”。(2分)

 4.另外,使用呼吸机患者的呼吸以(R)表示,在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划(R)。(1分)

 5分

 现场查阅

 底栏

 1.底栏内容包括:血压(mmHg)、体重(kg)、身高(cm)、尿量(ml)、大便(次)、出入量其它等。数据以阿拉伯数字记录,免写计量单位,用蓝钢笔填写在相应栏内。(4分)

 2.大便次数:(4分)

 (1)每24小时记录一次,记前1天的大便次数,从入院第2天开始填写,每天记录1次;(2分)

 (2)大便符号:未解大便以“0”表示;大便失禁或人工肛门以“*”表示;灌肠以“E”表示,灌肠后排便以E作分母、排便作分子表示,例如1/E表示灌肠后排便1次;1~2/E表示自行排便1次,灌肠后有排便2次;“4/2E”表示灌肠2次后排便4次。(2分)

 3.尿量:(4分)

 (1)记录前一日24小时的尿液总量,从入院第2天开始填写,每天记录1次;(2分)

 (2)小便符号:导尿以“C”表示;小便失禁以“*”表示。例如:“1500/C”表示导尿患者排尿。(2分)

 4.出入量:记录前一日24小时的总入量和总出量,分别记录在相应日期的出入量栏内,每隔24小时填写1次。(4分)

 5.体重:以kg为单位填入。一般新入院患者应记录体重(如因病情重或特殊原因不能测量者,在体重栏内可用“卧床”表示),住院患者每周测量体重一次,并记录;病情危重或卧床不能测量身

 30分

 现场查阅

 高的患者,应在体重栏内注明“卧床”字。(2分)

 6.身高:以cm为单位填入,新入院患者当日应测量身高并记录。如体重栏填写 “卧床”,可 不填写身高。(1分)

 7.血压:(5分)

 (1)以mmHg为单位填入。新入院患者应记录血压,住院患者每周至少应记录血压一次。一日内连续测量血压时,则上午血压写在前半格,下午血压写在后半格;术前血压写在前面,术后血压写在后面;(2分)

 (2)如果医嘱开具的血压监测≤3次/天,则将监测的血压值记录于体温单的相应栏内;如果血压监测 ≥4次/天,则将监测的血压值记录于护理记录单,写清楚具体的监测时间(具体到分钟)。(3分)

 8.“其它”栏作为机动,根据病情需要填写,如特殊用药、腹围、药物过敏试验等。(3分)

 9.入院当天应有血压、体重的记录。(3分)

 标准分:100

 得分:

 护理文件书写质量考核标准(护理记录单)

 年

  月

  日

 科室

  检查人

 项目

 内容及要求

 分值

 检查方法

 检查情况

 扣分

 基本原则

 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。(3分)

 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历,应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名 。(4分)

 3. 病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。(3分)

 4.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏、底栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。(4分)

 5.护理记录内容需客观、准确、及时、规范;并且使用医学术语,文字工整清晰、表达准确、标点符号正确。(3分)

 6.各项楣栏和日期填写齐全、准确、规范,无刮、粘、涂等现象。(4分)

 20分

 现场查阅

 一般记录要求

 1.入院患者应建立护理记录单。(5分)

 2.护理记录应包括:日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果。(5分)

 3.病情观察、护理措施及效果记录均应简要扼要、重点突出、护理措施要,体现时效性和个体性:(10分)

 (1)首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次完成。主要记录入科时间、主诉、主要症状及体征,心理状态 、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、健康宣教等。(5分)

 (2)病程记录应客观的反映护理工作的连续性,并记录患者在住院期间的治疗、护理、病情变化、护理措施和效果等。(5分)

 4.根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等,及时完善护理记录:(5分)

 (1)特级护理患者:按照相关要求每小时至少记录一次。(2分)

 (2)一级护理患者:除写首次记录和出院小结之外,病情稳定者每周至少记录一次。患者病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗时,随时记录。记录内容原则只记录病情观察、专科护理措施、健康指导等。(2分)

 (3)二级护理、三级护理的患者:书写首次记录和出院小结。患者病情发生变化和/或需要进行特殊检查、治疗时,随时记录。(1分)

 5.根据医嘱记录出入量,并进行小结、总结,将总结量记录于体温单的相应栏内。(5分)

 6.夜班除上述各项要求外,还应记录患者在夜间睡眠情况。(5分)

 7.出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。(5分)

 40分

 现场查阅

 特殊记录要求

 1.医嘱开具“病重”“病危”者,均需护理计划,且护理措施落实到位:(5分)

 (1)护理计划可采用专科疾病表格式护理计划单。由责任护士或当班护士结合患者的病情在表格的“□”内打“√”选择,护士长或资深护士需根据病情对护理计划进行审核,及时修改或补充,并签字。(3分)

 (2)各班护士根据护理计划严格落实各项护理措施。如病情 发生变化时,当班护士则应根据病情进行修改和补充护理计划。(此护理计划单不归档)。(2分)

 2.凡医嘱开具“病重”“病危”者,护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理及效果等。并根据专科护理特点做好相关的记录,体现时效性,做什么记什么。(每班至少记录一次),病情发生变化时随时记录。(5分)

 3.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。(5分)

 4.转科患者有“转出记录”和“转入记录”。(5分)

 5.死亡护理记录必须准确记录患者死亡的具体时间,精确到分钟,并与医疗记录,保持一致。(5分)

 6.手术患者的护理记录:(12分)

 (1)术前护理记录应记录手术名称,术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特殊病情变化等;(2分)

 (2)术后护理记录 应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口、引流等情况:(10分)

 ①局麻术后患者,当班护士根据病情做好相关记录,病情发生变化随时记录;(2分)

 ②静脉复合、臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化,并做好相关记录你(白班、夜班),病情发生变化时随时记录;(3分)

 ③硬腰联合、全麻术后患者需按以下要求书写:(5分)

 a.术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次,6小时后可改为每2小时测量并记录生命体征一次,直至观察术后24小时后,如患者生命体征平稳,方可停止生命体征的监测或根据医嘱监测生命体征;(1分)

 b.如患者有引流管、导尿管等,应详细观察引流管是否通畅、固定是否良好及引流液的性质、

 量等,并做好相关记录;(1分)

 c.观察伤口敷料、阴道出血等,并做好相关记录;(1分)

 d.根据医嘱记录出入量;(1分)

 e.病情发生变化时随时记录;(1分)

 注:b、c如患者病情稳定者,则每班次至少记录一次。

 7.产科护理记录:(3分)

 (1)产前应记录胎位、胎心、宫缩等;(1分)

 40分

 现场查阅

 (2)产后应记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况;且监测12小时,有记录 ;病情发生变化时,随时记录。(2分)

 标准分:100

 得分:

 注:本考核标准中涉及到的项目,如护理病历中不存在,则由考核者视情况将其所占分值递加至其他项目中。

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