[社区老年膝关节骨性关节炎近10年研究现状]膝关节骨性关节炎治疗

　　[关键词] 社区; 老年膝关节骨性关节炎 　　[中图分类号] R684.3 [文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-04-339-02
　　
　　膝关节骨性关节炎（KOA）又被称为骨关节病 、退行性骨关节病、肥大性关节炎，是中年以后最常见的慢性、进展性风湿性疾病。其特征为关节软骨组织发生进行性退变、消失 ,关节边缘骨赘形成和软骨下骨质反应性改变 ,退变的速度超过修复及再生的速度。临床表现以进行性慢性发展的关节肿痛、僵硬、活动受限为主 ,并伴有继发性滑膜炎[1]。KOA是导致我国老年人口病残的较常见的原因之一，据统计在50岁以上人口中，其发病率仅次于心脏病而居第二。
　　1 流行病学
　　1.1 老年膝关节骨性关节炎是老年人的多发病，常见病。该病易受环境因素、身体条件和个人生活习惯的影响，近年来有许多作者都注意到了身体、行为和环境因素与老年KOA患病密切相关。王宇强[2]等对2003 /2007西安、天津、广州市 3城市，包括 2组住院患者，4组门诊患者，1组社区人员，共计964人。采用问卷调查方式进行调查发现年龄、BMI与职业对于膝关节骨性关节炎有致病的危险性， 其中年龄危险度最高， 其次是性别、BMI、职业，生活质量对于本病没有危险性。王洪[3]设计了“膝OA患者患病危险因素调查表”，选择近期就诊的老年膝OA患者为调查对象，并与同龄和同性别健康体检者比较，结果发现老年膝OA患者的平均体重指数、居住环境阴暗潮湿例数、高强度运动习惯例数、平时关节经常负重例数、平均吸烟指数、关节炎家族史均明显高于对照组。一般认为，平时关节经常负重、高强度运动习惯以及肥胖都是膝OA常见诱因，前3者都能引发膝关节负荷加重、膝关节磨损增强、最后导致膝关节骨性关节炎发生。
　　1.2 膝骨关节炎的X线改变与其临床表现、软骨退变之间常缺乏相应的关系。有研究认为年龄是影响KOA病变进行性加重的主要因素，也是影响其治疗效果的重要因素[4]。研究调查结果表明，50岁以上大约 80％，60岁以上 90 ％，70岁以上大约 100％有这种增生性改变。但其中有症状者不超过1 5 ％-20 ％； 不得不求医者仅占5％左右。Wilson[5]等认为在40 岁以上的人群中，某些负重关节的X线片约90%表现有骨关节炎样改变，但仅30%有症状。而Cushnaghan等[6]在一个调查中认为，在具有进展性X线片表现的膝关节骨关节炎男性患者中，约50%可以没有关节疼痛。国内有学者认为，X线改变不能确切反映关节内其他非骨性结构的病变。单凭X线片常对病变估计不足，尤其对中度以下的病变。膝功能分级跟软骨退变的符合率也是较低的，功能为优、良、中的患者，和软骨退变的符合率分别是9%、25%、30%， 说明膝关节软骨的变化，并不一定会引起功能的损害。但是膝骨关节炎晚期中，其X 线片改变、功能评分、软骨退变均达到比较一致的程度[7]。
　　2 中西医对本病的认识
　　2.1 西医对本病的认识和治疗 现代医学认为OA发病常与下列因素有关 （1）损伤：关节内骨折半月板损伤，髌骨脱位等原因造成关节软骨损伤；(2)过度负重；(3)感染或炎症引起关节软骨破坏；(4)软骨下骨坏死。西医对骨性关节炎疼痛的保守治疗包括了药物治疗和非药物治疗两大方面。非药物治疗包括手法按摩、理疗、锻炼、减轻体质量、器械训练等，药物治疗包括局部、关节内及口服用药，通过这些方法的综合作用达到缓解疼痛、提高生活质量的治疗目的。目前药物治疗主要有（1）局部用药：目前常用的是NSAIDs类药物。有研究发现使用5％布洛芬凝胶后试验组8％的患者疼痛缓解 ，而实用安慰剂组只有40 ％显效。但长期使用也可导致局部皮肤过敏或胃肠道不良反应[8]。（2）关节腔内用药：数十年来关节腔内皮质类固醇的应用常作为局部有红肿或滑膜渗出等炎性反应时的辅助治疗措施[9]。疼痛缓解时间较短，一般在1周以内。透明质酸盐注射主要对早期的x线影像较轻的患者有效。不良反应主要为红肿、疼痛渗出等与注射部位有关的类似关节炎症状，常常由于注射物进入滑膜而不是关节腔有关。（3）口服药物：用于治疗膝骨关节炎的服药种类繁多。轻度患者首选对乙酰氨基酚(扑热息痛)，一般用于起始治疗,可1000mg4次口服，一般用于起始治疗，若剂量加到超过4000mg/d ，可能有肝毒性，产生如果疼痛不能缓解，可加用NS AI Ds 类或更特殊的COX- 2 抑制剂。对中、重度疼痛患首选COX-2 抑制剂。由于COX- 2 抑制剂在长期服用过程中的心血管系统不良反应，以 及N S A I D s 类药物对消化道肾功能的影响，有更多新的止疼或促进软骨再生类药物进入人们视野，如硫酸氨基葡萄糖，文献报道及临床观察氨基葡萄糖相对安全，不良反应小。如果以上药物治疗仍不能有效止疼，或不良反应影响药物继续使用，可选用鸦片类药物[10]，此外，国内有学者认为由于老年膝关节骨性关节炎患者与骨质疏松症有密切关系，联合应用鲑降钙素及维生素D碳酸钙是一种较好的治疗老年膝关节性骨关节炎的方法[11]。
　　手术治疗：针对60岁以上老人目前常用以下两种手术治疗方法：（1）关节镜下清理术：针对 OA的病理改变而采用的一组方法，包括肥大增生滑膜的有限清除， 半月板的修整， 软骨碎屑及游离体清除，关节腔内增生骨赘清除等。被国内外许多学者认为是治疗膝关节骨性关节炎的常用方法[12]。具有良好的近远期疗效。（2）全膝关节置换术 适用于膝关节OA晚期骨关节破坏较多，关节畸形、疼痛严重的老年患者( 6 5岁以上)。可以说是膝OA的最终手术治疗。近年来，全膝人工关节置换术成倍增长，10年成功率已超过95 ％[13]。可是由于手术治疗风险大，治疗费用高，不利于在基层医院推广使用。
　　2.2 中医对本病的认识和治疗 老年骨性膝关节炎属于中医“痹症”范畴，中医认为：“诸筋皆属于节”、“膝乃筋之府”、“肝主筋”、“肾主骨”其发病机理为：年老体弱者肝肾不足，气虚血亏．致筋骨失养。中医治疗本病效果显著，特色明显，已被广泛应用于基层临床。
　　中药内服：为发挥中医药在治疗骨科疾病方面的优势，不少学者从中医药方面对KOA进行实验和临床研究，并取得显著效果。大量实验证明，中药通过细胞因子，病理组织，以及对关节局部微循环急谷内压的影响发挥抑制炎症进展，促进软骨细胞增值，以及减轻疼痛的作用[14]。治疗过程中一般以补益肝肾，活血化瘀为重点，如狗脊、杜仲、骨碎补等中药，补肝肾，强筋骨，可以改善软骨细胞的功能，推迟细胞的退行性变化[15]。此外，中成药治疗本病具有便于服用，贮藏及携带方便，剂量宜控，副作用小等特。可作为OA辅助治疗。目前具有一定影响力的治疗关节炎的中成药有：仙灵骨葆胶囊，益肾蠲痹丸等。
　　中医外治法：针刺治疗膝OA安全、疗效确切,已被临床广泛应用[16]。是实用、经济、简便、有效的方法。顾氏[17]等采用采用针刺配合肌力训练与单纯针刺对比治疗，2个疗程后分别进行肌力评定及疼痛评分针刺有明显止痛作用，而肌力训练配合针刺止痛效果更明显，这可能是因为肌肉训练激活了抑制疼痛的β内啡肽系统以及中枢神经系统的感觉输入和闸门控制对痛觉的调节发生改变所致[18]。且肌力训练弥补了针刺只能达到止痛而不能改善关节活动功能方面的不足。针灸治疗KOA不仅疗效显著，而且中远期疗效稳定。武氏[19]等采用随机抽样的方法，对明确诊断的KOA患者经温针灸治疗后 3-36个月， 采用问卷调查的形式，进行中远期疗效评估，共收到完整有效问卷286例。其中显效79例，好转187例，有效率 9 3.0％。无效20例，无效率为 7.0％。金氏[20]等认为老年膝关节骨性关节炎的主要病理是膝关节不良力学效应所致。用针刀松解术加牵引法减少关节的负荷量，降低了关节内的不良应力，使本病的关键――关节内外的力平衡失调得以恢复。胡氏[21]等报道用小针刀治疗膝关节骨性关节炎68例，在膝关节周围阿是穴处进针刀，直达骨面，剥离粘连，以刀下有松动感为宜，结果优良率为86．7％。此外，中医推拿治疗侧重于松解膝关节周围软组织的粘连，可解除肌肉、关节囊等组织痉挛，改善局部组织供血，促进局部炎症物质吸收，达到祛瘀，消肿止痛的作用。中药贴敷及熏洗法通过中药直接渗透作用也取得不错临床疗效，李晓春[22]等采用中药透骨草、威灵仙、急性子、生山楂、伸筋草、乌梅、白芥子、皂角、三棱、莪术、生姜、白芷、防风、红花、麻黄、炙马钱子)熏洗后热熨治疗本病32例，结果显效15例，有效14例，无效3例，总有效率90．63％。
　　综上所述，老年性膝关节骨性关节炎是一种病情复杂，病程较长的疾病。采用综合治疗能包含单一治疗的长处， 叉弥补了其不足，可取得较好疗效， 但至今仍然没有一种十分理想的防治方法。随着人口老龄化的出现，社区老年膝关节骨性关节炎需进一步得到重视，希望广大基层医务工作者探索致力于推广使用简便，价廉，安全的综合治疗方法。
　　参考文献
　　[1] 孙瑛.实用关节炎诊断和治疗学[M].北京：人民出版社，2002：319-333.
　　[2] 王宇强，王小华，刘天盛，浮煜，林洁，刘德玉．西安、天津、广州 3城市膝骨性关节炎患者、门诊就治者及社区人员膝骨关节炎主要致病因素：多中心整群抽样分层调查[J].中国组织工程研究与临床康复，2009，13(41) ：8155-8159．
　　[3] 王洪.老年膝关节骨性关节炎患者患病危险因素调查[J].中国医疗前，20l0, 5(8):92.
　　[4] Palacios L C，Jones WY " Mayo HG，et a1．Clinicalinquiries．Do steroidinje ctions help with osteoarthritis of the knee [J]．J Fam Pract，2004，53 (11)：921 -922 ．
　　[5] Wilson MG,Poss R.Osteoarthritis of hip［M］.//Moskowitz RW,Howell DS,Goldberg VM,et al.Osteoarthitis:Diagnosis and Medical/Surgical Management.2nd.Philadelphia:WB Sauders Company,1992:621.
　　[6] Cushnaghan J,Dieppe P.Study of 500 patients with limb joints osteoarthritis.I.Analysis by age,sex,and distribution of symptomatic joint sites[J].Ann Rheum Dis,1991,50(1):8.
　　[7] 赵维彪.中老年膝骨关节炎150例临床回顾分析[J].中国临床保健杂志,2007,10(5).
　　[8] Tmavsky K，Fischer M，Vogtle - Junkert U，et a1．Efficacy and safetyof 5％ ibuprofencream treatment in knee osteoarthritis.Results of arandomized，double - blind，placebo -controlled study [J]．JRheu - ma tol ，2004，31 (3) ：565- 572．
　　[9] 谢 进，韩晋，王伊文，等.膝关节骨性关节炎药物治疗[J]. 中国医药指南，2010， 8（10）：38-40.
　　[10] Good win L, Kraemer J , Bajwa ZH．The use of opioids in the treatment of osteoarthritis：when，why , and how?[J]．Curr Pain Headache Rep，2005，9 (6)：390 -398．
　　[11] 刘叶望，张芳权，刘伯亮,等.老年膝关节骨性关节炎患者疼痛与骨密度关系的治疗性观察[J].中国临床康复，2004,8(33),7558-7559.
　　[12] 于海洋，苻东林，陈坚，等.蓟马关节镜下有限清理术治疗膝关节骨性关节炎[J]．中国矫形外科杂志，2008，1 6 (1)：31.
　　[13] Worland RL，Johnson GV，Alemparte J，et al．Ten to fourteen year surivivaland funotionalanalysis of the AGC totalknee replacement system [J]． Knee， 2002，9(2)：133.
　　[14] 郭振强.膝关节骨性关节炎的中医药治疗机制研究进展[J].天津药学，2009，21（4）：61-62.
　　[15] 李明祚.健肾壮骨汤治疗绝经前后骨质疏松症[J].中国临床康复，2003，7（24）：3392-3393.
　　[16] 田琳.针刺治疗骨性关节炎疗效的研究[J].国外医学中医中药分册，2002，24（5）：284-286.
　　[17]顾晓美，徐小梅，孙志成.针刺配合肌力训练治疗老年性膝关节骨性关节炎的疗效研究[J].实用老年医学，2008,12(6).31.
　　[18] 姜贵云，鞠智卿，杨晓莲,等.关节腔填充配合肌力训练改善膝关节骨性关节炎患者关节功能[J].中国临床康复,2005，9（38）：68-70.
　　[19]武永利，张跃全，牛子瞻. 膝关节骨性关节炎温针灸治疗的中远期疗效观察[J]. 宁夏医学院学报,2008,30(2):199-200.
　　[20]金柱，朱兰，欧伟文,等.针刀松解术加牵引疗法治疗老年性膝关节炎80例临床研究[J].中华临床医学综合杂志，2009，100：1-2.
　　[21]胡平安，张利萍小针刀治疗膝关节骨性关节炎68例[J].中国中医药科技，2003，1O(3)：135.
　　[22]李晓春，赵长伟.赵长华中药熏洗配合理疗治疗膝关节骨性关节炎临床观[J].冲国社区医师，2006，6(8)：49.