非脱垂子宫阴式子宫切除75例临床分析 子宫切除如何预防膀胱脱垂

　　[关键词]非脱垂子宫;子宫切除 　　[中图分类号] R713.4+2[文章标识码]A[文章编号] 　　 　　子宫切除是妇科常见手术之一,目前随着人们对健康要求、审美观念的不断提高和微创技术的 不断发展,阴式子宫切除术在临床上应用日益广泛。我院于2008年9月-2009年月对75例非脱垂子宫行阴式子宫切除,效果满意,分析如下:
　　1 临床资料
　　1.1一般资料 本组子宫均小于12-14孕周,年龄最小40岁,最大58岁,平均45岁,均有经阴道足月分娩史,均无腹腔手术史,其中子宫肌瘤50例,子宫腺肌病15例,功能性子宫出血5例,子宫颈上皮内病变5例。
　　1.2手术方法 采用腰硬联合麻醉,术前常规宫颈涂片及诊断性刮宫,排除子宫恶性病变,行肠道准备,术前3天阴道冲洗每日一次。患者取膀胱截石位,常规消毒外阴、阴道,铺无菌巾,金属倒尿管倒尿后,阴道拉钩暴露术野,术中用电刀切割止血。用四爪钳钳住宫颈上下唇,于阴道前后壁于宫颈交界处粘膜,宫颈侧方及两侧主韧带内注入已配好的付肾素盐水(血压不高者可用500MI生理盐水加付肾素1ML,血压偏高的则用盐水加崔产素10IU),使局部粘膜呈贫血状态,稍水肿为度,可以减轻局部出血并易于剥离。切开宫颈前后壁于宫颈交界处粘膜,前臂切口距膀胱附着宫颈最低点上0.2-0.3CM,钝锐性分离宫颈与膀胱和直肠之间疏松间隙,达前后反折腹膜,剪开前后反折腹膜,并向两侧延伸,切缘以缝线做牵引标记,紧贴宫颈侧缘,处理骶主韧带、子宫血管及部分阔韧带,断端缝扎,子宫血管双重缝扎,用圆韧带钩将圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带一起钳夹切断、双重缝扎,或将子宫体从后重隆翻出盆腔,钳夹切断、缝扎双侧子宫圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带,不论保留附件还是切除附件,必须双重缝扎。如因子宫巨大冲填阴道或腺肌瘤无假包膜取出困难者,先纵形切开子宫体成两半,向下牵拉瘤体,或者从子宫体中央楔形切除前壁或后壁一块或多块组织,直至宫体缩小后自阴道取出。如肌瘤明显者,可先将肌瘤壁纵形切开后,用布巾钳直接牵引肌瘤孩剜除肌瘤,使子宫体积缩小后切除。盆腔腹膜及阴道断端采用1号可吸收肠线两个“半荷包”缝合法,闭合阴道顶端。在两个“半荷包”线结之间放腹腔引流管一根,留置导尿,阴道内填塞碘伏纱布2块,压迫止血,术后48小时取出纱布、拔除引流管及尿管,用抗生素5-7天,6周来院复查。
　　2 结果
　　本组除一例因子宫腺肌病粘连严重中转开腹外,其余均成功经阴切除,无一例膀胱、直肠损伤。合并阴道前后壁膨出者,同时行阴道前后壁修补术。术后病理诊断:子宫平滑肌瘤50例,子宫腺肌病15例,功能失调性子宫出血5例,宫颈上皮内病变5例。手术时间90min(60-150min),术中估计出血量150ml(80-200ml),术中均无输血。74例均于术后48小时拔除尿管,开始进食并下床活动。术后体温最高38.3c,平均37.3c,术后5-7天出院。患者均于术后6周进行随访,一例阴道残端肉芽组织生长,经处理后愈合良好,其余残端愈合良好。术后3个月恢复性生活,均无阴道脱垂或阴道顶端脱垂。
　　3 讨论
　　非脱垂子宫尤其是大子宫手术的难点是子宫下降困难,合并较大子宫肌瘤而致宫体变形更是如此。由于技术操作困难,除要求术者有较丰富手术经验外,有经验的助手配合,术中患者正确的体位,合适的器械,理想的麻醉等也是手术成功的因素。阴式子宫切除术成功关键在于术前做好妇科及超声检查,充分估计子宫大小,活动度及阴道条件,排除恶性病变,术时在麻醉条件下再次检查进行评估,结合患者具体情况具体处理。对于合并阴道壁膨出者,更适合于阴式子宫切除术,手术同时行阴道壁修补术。术中值得注意的是:首先术前方式决择困难时,应做好两种手术途径的准备,以确保患者安全。其次在打开反折腹膜时,应正确寻找宫颈阴道粘膜交界处。环形切开时,既不能过高过深,也不能过低过浅,否则容易出血,不易分离,而且容易损伤膀胱和直肠。不必强调同时打开前后腹膜,对于小子宫患者采用翻转术既简化了手术步骤又缩短了手术时间。用布巾钳牵引肌瘤,比较容易实施肌瘤剔除术。从子宫体中央楔形切除一块或多块肌壁或实施子宫两半切割法,可使较大子宫阴道切除,既经济实惠,同时也符合美学要求。宫颈膀胱韧带与子宫骶、主韧带一并钳夹,圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带也一并钳夹,简化了手术步骤,缩短了手术时间。阴式全子宫切除阴道断端采用左右两个“半荷包”缝合法,使阴道壁皱缩形成类似宫颈,术后阴道顶端不易脱垂,符合美学及性医学要求。由于手术损伤小,腹腔干扰少,出血少,腹壁无切口,术后疼痛轻,肠管功能恢复快,肛门排气早,进食早,术后住院时间短,减少了患者的住院费用,同时也提高了患者的生活质量,是值得推广的一种手术。但盆腔炎症、严重子宫内膜异位症、怀疑或肯定子宫恶性肿瘤、部分盆腔手术史、附件病变和未产妇、子宫阔韧带肌瘤者,不适合阴式子宫切除。
　　参考文献
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