【粘连性肠梗阻的诊治体会】粘连性肠梗阻如何治疗

　　[摘要]目的探讨粘连性肠梗阻的临床特点、诊断及治疗。方法回顾性分析36例粘连性肠梗阻患者临床资料的临床特点及治疗结果。结果本组36例中28例发生于腹腔手术后,保守治疗29例,平均治愈时间11天,手术治疗7例,术后平均8天出院。结论腹腔手术是形成粘连性肠梗阻的主要因素,诊断主要依靠病史、症状、体征、腹部X线摄片检查、泛影葡胺胃肠道造影以及腹部B超检查。粘连性肠梗阻多采用非手术治疗,成功率高。但非手术治疗无效和有发生肠绞窄趋势或已发生肠绞窄者,应积极手术治疗,掌握手术时机十分重要。
　　[关键词]粘连性肠梗阻; 诊断; 治疗
　　[中图分类号]R574.2[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-7-082-01
　　
　　粘连性肠梗阻是普外科常见急腹症,是由腹腔内粘连引起。腹腔手术是引起术后粘连性肠梗阻的主要原因[1]。近几年来,对术后时期粘连性肠梗阻有了进一步认识,其治疗方法的选择及手术时机的掌握,对提高治愈率,减少并发症以及降低死亡率极为重要。现就我院2001-2007年收治的36例粘连性肠梗阻进行回顾性总结、分析、报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料
　　本组36例,男24例,女12例,年龄最小的14岁,最大的63岁,平均38.6岁,腹部有手术史者28例,其中化脓性阑尾炎13例,肠梗阻肠切除3例,胃穿孔2例,胆囊炎结石2例,子宫切除2例,宫外孕1例,肝破裂修补后1例,脾破裂脾切除术后1例,直肠癌1例,肠穿孔2例。本组基余8例中,4例有反复发作的下腹疼痛病史,2例有腹部闭合性损伤病史,2例无明显诱因病史提供。
　　1.2 临床表现
　　36例患者均有腹痛、腹胀、肛门停止排便、排气、伴恶心、呕吐者29例。查体:腹胀36例,可见肠形及蠕动波11例,闻及气过水声30例,腹部有固定压痛者27例,其中14例能扪及压痛性包块。行腹部X线透视或腹部X线平片检查,36例均可见多个液平面;腹部B超检查,36例均可见肠管不同程度扩张,肠腔内积液;本组有10例口服泛影葡胺造影,8例造影剂于2小时内到达回盲部,2例造影剂局限于梗阻部位12小时以上。
　　2 结果
　　36例粘连性肠梗阻中,29例行非手术治疗:包括禁食、补液、持续胃肠减压、抗菌素、肾上腺皮质激素等治疗,其中20例经以上西医综合治疗24小时后,病情无加重也无明显好转,B超监测下胃管灌注中药大承气汤150-200ml,夹闭胃管20-30分钟,15例腹部症状仍无明显改变,加用大承气汤灌肠,促进排便排气,腹部症状明显改善,约11-20天症状消失。本组36例中有10例行泛影葡胺肠道造影,其中8例48小时内即排气、排便,腹痛、腹胀明显减轻。有2例患者治疗后腹部症状无明显改善,通过X线透视观察泛影葡胺造影征[2]行手术治疗。术中证实1例为粘连带压迫小肠致闭袢性肠梗阻,行粘连带松解,避免了肠切除;另1例为肠管粘连于腹壁切口,并成锐角,行粘连松解术。7例完全梗阻者,有5例在非手术治疗过程中出现不同程度的下列症状:发热、血压下降、腹痛加剧(由阵发性转为持续性),有局部压痛及反跳痛的腹膜刺激症。B超检查肠管较前明显增宽,食糜蠕动消失,腹腔内游离积液增多。行腹腔穿刺,穿刺液为血性,考虑有发生肠绞窄,急诊手术,手术正实为闭袢性肠梗阻。
　　3 讨论
　　3.1 病因腹腔内炎症,浆膜面的损伤,并由此而产生的肠管广泛粘连是产生粘连性肠梗阻的基础。而粘连性肠梗阻是小肠梗阻的主要原因[3]。特别是腹腔急诊手术,Stewart[4]等报道术后早期粘连性肠梗阻发病率0.69-14%。由于腹腔出血、脏器穿孔等引起腹腔污染、炎症反应、损伤等,极易导致肠粘连。本组36例中24例既往手术均为急诊手术。第一次手术时间距肠梗阻发病时间变化较大,术后早期多数文摘倾向于4周内,也有文献报道为7天-15年,平均6年。
　　3.2诊断根据以往病史,即腹部手术史、腹腔内炎症病史,肠梗阻的症状、体征、X线腹部平片上的液气平,诊断粘连肠梗阻并不困难。Sykes等认为腹部平片对肠梗阻确诊率接近100%。但要明确梗阻是否完全、是否有肠绞窄、肠穿孔发生,就有一定难度。通过近几年临床观察,我认为泛影葡胺胃肠道造影和腹部B超检查,对诊断有很大帮助。泛影葡胺肠道造影,造影剂在某处停留、无移位,时间大于12小时,应考虑完全性梗阻。腹部B超可通过对肠管扩张情况,肠腔内食糜蠕动情况,腹腔是否有游离积液情况进行动态观察,来判断梗阻情况及程度。对有腹腔游离积液增多,肠管扩张逐渐加重,肠内食糜蠕动停止者,应考虑完全梗阻。若临床有以下情况:(1)腹痛剧烈,发作间隔时间缩短,或由阵发性转为持续性,虽经胃肠减压等非手术治疗仍不能缓解;(2)呕吐物、胃肠减压引出物或肛门排出物为血性;(3)出现明显腹膜刺激症、腹腔穿刺抽出血性液体,均应考虑肠绞窄,应急诊行手术治疗。
　　3.3治疗 关于粘连性肠梗阻的处理,黎介寿认为腹腔手术后近期发生肠梗阻可先用非手术治疗;齐立行[5]等亦认为腹腔内粘连有其发生、发展、部分吸收以至完全消退的过程。本组36例中29例采用非手术疗法,首先采用西医综合疗法,除禁食、补液维持水、电解质平衡,持续胃肠减压、抗菌素、肾上腺皮质激素等治疗外,加用腹部热敷和中药治疗。根据各个病人不同情况,分别是以复方大承气汤通里攻下或以厚朴温中汤加减温经通络,理气活血功效。胃管灌注和灌肠经24-48小时治疗观察,B超监测肠管扩张程度无明显增加,肠腔内食糜蠕动剧烈,腹腔游离积液无增加,可继续非手术治疗。另外,非手术治疗中,还可以胃管注入76%泛影葡胺及液体石蜡各70-80ml,然后及时复查X线腹部平片,不仅可达到诊断目的,还可作为判断病情的指标,简便易行,值得推广。泛影葡胺是一种高渗水溶性液体,其高渗作用使组织间及血管内等细胞外液进入肠腔,减轻肠壁水肿,使肠内容物得到稀释,刺激肠管蠕动,增加梗阻肠段的梯度压使肠内容物易通过狭窄段,再加液体石蜡有润肠通便作用缓解梗阻。对于保守治疗48小时无明显效果,并且腹部症状进一步加重或有绞窄性肠梗阻趋势的应立即转手术治疗,因粘连性肠梗阻中10%-25%可发生为绞窄性肠梗阻。如发生肠坏死,死亡率可高达4.5%-30%。因此掌握好手术时机尤为重要。粘连性肠梗阻手术与非手术治疗的决策非常困难。手术次数越多,粘连机会越大,粘连范围广泛,术后梗阻的复发机会越多。但过分强调非手术治疗很可能导致肠坏死、肠穿孔、腹膜炎甚至死亡。所以,临床医生根据腹部B超检查、泛影葡胺肠造影、临床表现,决定治疗方案,既要慎重又要积极果断。
　　手术切口一般选择经原切口并超过原切口疤痕,从上端或下端开始进腹,防止损伤粘连于腹壁的肠管。分离粘时,以锐性分离为主,可用组织剪或刀尖分离粘连,避免对肠管的钝性撕裂;手术中对于未引起肠梗阻的广泛粘连不宜分离松解,以免增加创面及损伤机会;对肠管的切除应慎重确有坏死时考虑肠切除;对于肠排列术,虽能防止复发粘连性肠梗阻的发生,但仅适用于多次粘连性肠梗阻反复手术者。术中必须充分显露消化道,从空肠至回盲部必须完全通畅,同时要探察有无结肠肿瘤存在,才考虑是否行肠排列术。
　　3.4 预防
　　人们为预防粘连性肠梗阻的发生,作了很多研究,但目前尚无有效的方法能预防腹腔粘连的发生,无一种全身应用或局部应用的制剂和装置能达到的这个要求。只有手术操作规范轻柔,减少异物(线结、手套粉粒、血块)存留及防止细菌污染,术毕允许冲洗的即可用大量等渗温盐水冲洗的腹腔,尽量去除腹腔内的异物及渗出物,预防腹腔脓肿,减轻肠粘连。
　　3.5 体会
　　3.5.1粘连性肠硬阻多为腹部有炎症史或手术史。36例中28例有手术史,约占78%,其中,化脓性阑尾炎占到第一位,所以对阑尾炎的早期确诊和合理治疗甚为重要。
　　3.5.2对早期粘连性肠硬阻的治疗,除有肠绞窄尽量采用非手术疗法,采用中西医结合方法疗效较好,缩短住院时间,减少费用。院外1例观摩手术,子宫切除术后三周发生肠梗阻,行手术治疗,术中见:肠管均有广泛腊状和冻状粘连,肠管充血水肿,质脆,手法分离粘连易出血、穿孔,且不易缝合修补。术中渗血渗液多,术后更易发生粘连。
　　3.5.3 在大承气汤的应用方面除辩证对药味加减之外,在用药方法上也略有改进,一般患者以胃管注入为主。必要时加用大承气汤煎液150-200ml灌肠,提高通里攻下的效果,焦大操[6]先生对大承气汤的研究也证实了这一点。
　　3.5.4腹部手术应规范操作,动作轻柔,减少异物存留。不要因不规范操作或手术粗暴给患者遗留下后患,并发肠粘连,造成很大负担。
　　参考文献
　　[1] Menzies D. Postoperative adhesions:their treatment and relevance in clinical practice [J]. Ann R Coll Surg Engl, 1993, 75(3):147.
　　[2] 姜从桥, 李仕青, 程庆君, 等. 经口泛影葡胺对粘连性小肠不全梗阻疗效的前瞻性研究[J]. 中国实用外科杂志, 1999, 19(11): 667.
　　[3]黎介寿. 改善粘连性肠梗阻手术的质量[J]. 中国实用外科, 2000, 20(8): 450.
　　[4]Stewart RM, Page CP, Brender J, et al. The incidence and risk of early postoperative small bowel obstruction[J]. Am J Surg, 1987, 154(6): 643.
　　[5]齐立行, 李志霞, 龚家镇. 术后早期肠梗阻及其治疗策略[J]. 中华普通外科, 2000, 15(2): 96.
　　[6] 焦大操, 朱清静主编. 大承气汤第一版. 2003: 24.