腹腔镜胆囊切除术_肝硬化与胆囊切除术

　　[摘要] 肝硬化是我国发病率极高的疾病，由于肝硬化造成的溶血、脾功能亢进、胆汁酸的产生减少、肝代谢功能的减弱等因素导致未结合胆红素的增加从而使胆囊结石形成的几率加大。由于肝硬化病人的胆囊切除术的手术危险性较大，这类病人是否应该手术往往让临床医生难以抉择，本文综述了肝硬化合并胆囊结石的发病率、手术风险及晚期肝硬化合并胆囊疾病的对策。
　　[关键词] 肝硬化; 胆囊切除术
　　[中图分类号] R657.3+1[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-03-099-01
　　
　　肝硬化是一常见的慢性肝脏疾病，在肝硬化病人，胆囊结石的发病率增加[1]。肝硬化患者发生胆囊结石的风险增加，是因为肝硬化造成的溶血、脾功能亢进、胆汁酸的产生减少、肝代谢功能的减弱等因素导致未结合胆红素的增加从而使胆囊结石形成的几率加大[2]。肝硬化患者行开腹胆囊切除术的并发症发生率为5%～23%,死亡率为7%～20%[3,4]。由于肝硬化病人的胆囊切除术的手术危险性较大，故肝硬化-胆囊切除术被认为是一对高危因素的结合，值得临床上的高度重视。
　　1 发病率
　　肝硬化多属于病毒性肝炎后性肝硬化，而酒精性肝硬化和其他原因的肝硬化则较少;另外，还有地区性的如血吸虫性肝硬化。当前一致的看法是肝硬化病人胆囊结石的发病率增加[1]。从尸检材料看，顾悼云报道的解放军总医院的1993例尸检中，发现胆石病140例，占尸检总数的7%。就其中209例肝硬化病人尸检而言，发现合并胆结石者31例，占肝硬化尸检的14.8%，有肝硬化组的胆石发生率较无肝硬化组高2.4倍，故肝硬化时胆结石的问题较一般人更为突出。
　　病毒性肝炎病人，胆囊炎及胆石的发病率升高[5]。急性黄疽型肝炎病人，胆道系统呈高度充血水肿、胆囊收缩功能减弱、胆囊及胆管内胆泥沉积、胆道系统持续慢性炎症改变等，均是导致胆石形成的基本因素[6]。肝硬化病人发生胆石的原因受多种因素影响，如肝脏对胆色素、胆固醇、胆汁酸的代谢的改变等，但胆囊的收缩功能减弱、排空延迟、排空不完全和胆道本身的损害，亦是重要因素[7]。
　　2肝硬化病人胆囊切除手术的危险性
　　肝硬化病人合并胆囊结石常是治疗上的难题，临床上常通过教训取得反面的经验较多。在欧美国家，肝硬化多属于酒精性肝硬化，此种病人的胆囊结石发病率比非肝硬化病高2倍。Aranha(1982)分析429例肝硬化病人胆囊切除手术[8]，根据术前肝功能检查将病人分成三组:1组374例，肝功能和凝血酶原时间正常，4例术后死亡，手术死亡率为1.1%;2组43例，凝血酶原时间比对照延长在2.5秒之内，4例术后死亡，手术死亡率为9.3%;3组12例，凝血酶原时间比对照延长2.5秒以上，结果有10例死亡，手术死亡率为83.3%。3组的死亡病例中，3例死于术中及术后腹腔内出血，在24小时内死亡;3例死于术后肝肾功能衰竭，平均时间为7天;另4例死于感染致多器官衰竭，平均为20天。手术中出血是手术中的主要危险，多发生在切除胆囊时和胆总管切开探查术，第3组病人的平均输血量为4500ml，冰冻新鲜血浆平均用量为4000ml；11例病人术前有黄疸，10例手术后死亡，3例胆总管内有结石，但从全部病人的尸检观察，认为黄疽更可能是肝细胞性的而非胆管阻塞所致。从这个报告所提出的事实，肝功能失代偿期肝硬化病人的胆囊切除术是非常险恶的，除非有危及生命的紧急病情，应避免做此种手术。不仅失代偿期肝硬化病人胆囊切除术时会发生大量出血，代偿期的肝硬化病人胆囊切除术时亦可以发生大量出血，出血均发生于从肝脏切除胆囊时，故局部性因素亦起作用，如门静脉高压、局部的门静脉侧支血管[9]。肝硬化时入肝血流经过正常途径回心的阻力增加，肝血流一部分经肝包膜上的血管网回流，故在胆囊床处成为肝血流离肝进入侧支血管网的枢纽，这是造成在胆囊切除术中大量出血的局部原因。
　　3 晚期肝硬化病人胆囊手术的选择
　　晚期肝硬化病人在无绝对的手术适应证时应禁止做胆囊切除术，不论是开放法胆囊切除或是腹腔镜胆囊切除术。最常遇见的情况是肝硬化失代偿期但病人有胆囊结石或有黄疸而要求外科医生作出处理决定。此时，若无危及病人生命的情况，如急性梗阻性胆囊炎，胆囊有坏疽、穿孔可能者，应避免手术治疗。对于已有明确的手术指证者，应做胆囊部分切除及粘膜烧灼的手术而避免从胆囊肝床游离胆囊;即使如此，亦应有足够的输血准备和手术中极力缩小手术分离、切开的范围，以最简单的手术方法达到对手术的最基本要求。
　　晚期肝硬化病人当合并有胆结石及黄疽时，首要的问题是对黄疽的鉴别诊断，明确其是否细胞性或是肝外胆管梗阻。临床上黄疸鉴别诊断有时是很困难的。无创性检查如B型超声和CT的重要作用是发现肝内胆管扩张。在肝硬化、胆石症、黄疽、肝内胆管不扩张时，一般是肝细胞性而非梗阻性黄疽。然而，在肝脏纤维化情况下，胆管壁、汇管区纤维组织增生，使肝内胆管不容易发生扩张或扩张的程度很轻，往往使临床上无法肯定。进一步的检查应是ERCP，通过逆行胆道造影，可以明确胆管有无结石梗阻;对于胆总管内结石和黄疸的处理，可用经十二指肠内镜乳头切开术以引流胆管和取出结石；晚期肝硬化病人对ERCP和内镜乳头切开本的反应较好，除非是经内镜处理失败而有明确的指证时，才可考虑施行简单的胆总管减压引流术，例如治疗合并急性梗阻性化脓性胆管炎。
　　总之，在晚期肝硬化病人，胆囊切除术应是慎之又慎的手术。
　　参考文献
　　[1] Aranha GV,Sontag SJ,Greenlee HB.Cholecystectomy in cirrhosis patients:A formidable operation［J］.Am J Surg，1982，143（1）:55-60.
　　[2]Bloch RS,Allaben RD,Walt AJ.Cholecystectomy in patients with cirrhosis［J］.Arch Surg,1985,120(6):669-672.
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　　[5] 崇雨田,梁欣,姚集鲁,肖杰生.不同临床类型肝炎合并胆结石的调查分析[J].临床荟萃,1998,06.
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　　[7] 张娇,刘倩,曲素慧.肝硬化患者血浆VIP、CCK水平与胆囊排空功能的关系[J].临床肝胆病杂志,2004,03.
　　[8] ARANHA G V,SONTAG SJ,GREENLEE H B. Cholecystectomy in cirrhotic patients:a formidable operation.AMERICAN JOURNAL OF SURGERY［J］.1982,01.
　　[9] 吴志兵,徐兴才.肝硬化合并胆囊结石的外科治疗[J].肝胆外科杂志,2003,2(29).