多发性创伤的救治原则【严重多发性创伤的急诊救治及护理】

　　[摘要] 目的 探讨降低严重多发伤病人死亡率的急诊救治和护理策略。方法 总结我院急诊科2009年6 月～ 2010 年6 月期间收治的358 例严重多发伤病人的临床资料，从急救原则、急救初步评估及紧急救治护理等方面进行分析。结果 全组抢救成功295例（82.4％），死亡63 例（17.6％）。主要死亡原因(1)伤势严重来不及抢救; (2)严重脑外伤; (3)重度失血性休克; (4)心包填塞；(5)严重肺损伤。结论 熟练的救护技能和高效的应急能力，快速科学的抢救反应机制，相关科室的密切配合，是提高严重多发伤病人急救成功率的关键。
　　[关键词] 严重多性发伤； 急诊救治； 护理
　　[中图分类号]R9[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-04-025-02
　　[Abstract] Objective To explore the strategy of emergency treatment and nursingto reduce mortality in patients with severe multiple trauma.Methods To Summarize the clinical datas of 358 cases of severe multiple traumafrom June 2009 to June 2010 in our emergency department and to analyze these cases in aspects from the first aid principles, first aid initial assessment and emergency treatment and nursing. Results295 patients were successfully rescued with an incidence of 82.4% and 63 patients were dead（17.6％）. Major causes of death were (1)seriously injured late rescue， (2) Severe traumatic brain injury， (3)Severe hemorrhagic shock， (4) Cardiac tamponadeand(5) seriouslung injury. ConclusionIt is essential to have the skilled and efficient emergency rescue ability, the fast and scientific response mechanisms of rescue, the close cooperation of relevant departments for improving the success rate of emergency treatment.
　　[Keywords] Severe multiple trauma； Emergency treatment； Nursing
　　
　　随着我国社会现代化进程的快速发展, 意外急性创伤病例明显增多。对于急性严重复合性创伤, 由于病情的突发性、复杂性和危重性，如何急诊快速诊治及积极高效的护理对于提高存活率, 减少致死致残率至关重要。我院重点负责全市急诊120的紧急救护工作，每年接诊各种急诊外伤患者众多，现将我院急诊科2009年6月至2010年6月急诊室收治358例严重多发创伤患者的急救护理措施及体会报道如下。
　　1 诊断标准
　　多发伤是指同一致伤因素作用下，机体有2个或2个以上的脏器或解剖部位同时或相继遭受损伤；严重程度按AIS90－ISS 法评定， 凡ISS≥16 者为严重多发伤[1]。
　　2 一般临床资料
　　本组358例严重多发伤患者, 男216 例, 女142 例; 年龄5～82岁。两个部位损伤147例， 3个部位损伤129 例，4个部位以上82例。损伤原因：交通事故伤236例, 高处坠落伤31例,打架斗殴等刀刺暴力伤52 例，爆裂伤24 ,机器绞压伤10例, 其他5例。损伤部位：以颅脑损伤为主者162例, 以胸部损伤为主者71例, 以腹部损伤为主者56例, 以脊柱四肢伤为主者64例,其他部位为主5 例。全组死亡63例， 死亡率17.6％，急诊抢救室死亡46 例（其中到急诊科抢救室后10分钟内死亡11例），1例送手术室途中死亡，3例在手术室术中死亡，13例在手术后死亡。病人就诊时间分别是伤后10 min ～ 210min，创伤后60分钟内接受治疗者263例，死亡35占13.3％，创伤后60～120 分钟接受治疗者79例，死亡21例，占26.6%，创伤后120～210分钟接受治疗者16例，死亡7例(43.8% )。死亡原因主要包括:①伤势严重来不及抢救; ②脑外伤;③失血性休克;④心包填塞；⑤严重肺损伤。
　　3 急诊救治及护理
　　3.1 急救原则：
　　严重创伤患者病情变化快，我院对本组所有严重创伤患者到医院后均采用ATP原则实施抢救，并迅速实施分级救治方案，有效提高了抢救成功率。ATP原则即:急诊外科主治医师以上( Attending) 首诊并全权、全程指挥抢救原则; 患者入院后,即成立急救小组( Teaming )原则;抢救、检查、诊断同时进行,使抢救时间最短的并联( Paralle l) 原则[2]。分级救治抢救方案就是①威胁生命的严重创伤应立即手术；②尚未威胁生命的严重伤，休克不严重，边抢救边做术前准备；③可以观察和延迟手术的创伤，进行充分术前准备，再行手术。我院对严重创伤有手术指征患者制定早期确定性抢救手术125例，成功109例，成功率87.2 %。
　　3.2 迅速初步评估，紧急救治护理
　　采取ABCDE法则对重度创伤患者进行初步评估，同时启动相应紧急救治方案。严重创伤患者到达医院后,立即予以床边心电监护, 监测心电、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等监测，密切观察相关病情变化，同时按照高级创伤生命支持ABCDE方案进行快速初步伤情评估，并采取积极措施稳定生命体征。ABCDE 初步评估法则,具体方法如下为: “A”―- (Airway) 气道维持和颈椎保护;“B”―-(Breathing) 呼吸及换气功能维持;“C”―-(Circulation)循环维持和控制出血;“D”―- (Disability) 意识水平及神经系统状况评估;“E”―-（ Exposure）暴露伤患体查和防止失温[3]。待病情稍稳定后，进一步全身评估及确定下一步治疗方案。
　　3.2.1A-气道维持和颈椎保护
　　急性气道通气障碍导致窒息是多发创伤病人早期最常见的死亡原因之一, 应高度重视，尽早处理。窒息常见原因：咽喉部血块、黏痰或呕吐物等阻塞、喉头水肿、昏迷患者的舌后坠及下颌骨折等，应迅速清除呼吸道异物如活动的假牙、血块和痰液等。对多发创伤患者常规将头偏向一侧，及时清除呕吐物，有助于防止胃内容物的误吸导致窒息而死。对危重体弱有误吸高危患者预防性气管插管可有效预防误吸导致窒息。如怀疑患者有喉头水肿引起的窒息可能，应立即行气管切开或环甲膜穿刺，尽快解除窒息隐患，保持呼吸道通畅。有头颈部外伤者，均应注意加强颈椎的保护，平行移动颈椎或用颈托限制颈椎活动，尽量避免因搬动造成颈髓损伤，导致呼吸抑制或瘫痪。本组患者紧急气管插管85例，主要为重度脑外伤伴较严重意识障碍患者；因喉头水肿气管切开后插管22例，其中有2例为急性喉头水肿，行紧急环甲膜穿刺改善通气后气管切开插管，有效改善了通气功能，赢得抢救时间。有1例因病情危急，还未来得及气管插管就因剧烈呕吐导致大量误吸致死。
　　3.2.2B-呼吸及换气功能维持
　　多发创伤患者保持呼吸道通畅后，应维持有效的通气。我们常规经鼻导管或面罩吸氧, 氧流量为4～6 L /min, 必要时给予纯氧吸入。对心肺功能严重障碍或心脏骤停患者行紧急心肺复苏及气管插管，呼吸机辅助通气，有助于有效改善呼吸及维持换气功能，可使危重多发创伤病人的抢救成功率有较大提高。密切观察呼吸频率、节律、深浅变化, 监测血氧饱和度了解缺氧情况, 随时调整吸氧浓度、呼吸机参数及模式，确保有效给氧。本组有46 例入院后呼吸功能障碍导致严重低氧血症患者，行气管插管后呼吸机辅助呼吸，有效地改善了通气功能。
　　3.2.3C-循环维持和控制出血
　　严重多发伤病人伤势重，出血量大，休克发生率高，死亡率高，早期、快速、足量补充有效循环血容量，尽早控制活动性外伤出血，减少有效血容量的丢失，对于维持生命体征的相对稳定，保证重要脏器（如心、脑、肾）的血供，是抢救严重多发伤休克成功的关键。抢救休克最关键的是建立静脉通道，快速补液。 我们建立至少2条或多条静脉通路确保液体快速输入，多选用上腔静脉系统较大血管，采用静脉留置针或配合医生深静脉置管，以保证大量输液、输血通畅，必要时准备动脉通路用于有创血压监测和抽取血气等。扩容遵循先晶体后胶体的原则， 轻中度休克的病人30min内输入1000～2000ml液体，重度休克15min内输入2000ml以上液体，其晶体与胶体之比为3∶1，晶体液以平衡液及生理盐水为主，胶体液以低分子右旋糖酐液及血浆代品羟乙基淀粉为主，部分输入全血、血浆或人血白蛋白。首先选取用晶体液稀释血液有助于降低血液粘稠度，增加血流速度，改善微循环，预防和纠正酸中毒及预防发生不可逆性休克；而胶体液有助于较长时间保持有效的渗透压，维持循环容量的相对稳定，提高并稳定血压。根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节输入液量及滴速，合并有明显肾功能损害者，提示预后欠佳。本组合并不同程度休克105例，首先全部进行了输平衡液和（或）生理盐水治疗，然后均输入低分子右旋糖酐液或羟乙基淀粉（盈源或万汶），输入量500～1500 ml不等，其中有38例患者在抢救室进行了输血治疗，输血量400～1200 ml不等。有26例合并有重度休克患者抢救无效死亡，其中有3例合并严重肾功能损害无尿患者，死亡2例。
　　3.2.4D - 意识水平及神经系统状况评估;
　　多发创伤患者均应及时进行神经系统检查, 密切观测神志、瞳孔及四肢感觉活动变化等。 Glasgow 评分有助于评估病情严重程度及预后。意识障碍的程度是判断病情的重要指标,与患者的预后关系非常密切。应注意观察患者的昏迷程度,对各种刺激的反应。如患者出现烦躁不安，或由烦躁不安突然转为安静,伴意识障碍加重，瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，呕吐明显均提示病情危重或恶化，应及时处理。对有颅脑损伤者意识水平及神经系统状况评估意义更加重大。本组有18例入院后即有重度昏迷患者，头部CT示大量脑出血，有10例死亡。有4例无明显脑外伤患者，出现意识障碍伴瞳孔改变，头部CT示颅出血，经脱水降颅压和颅内血肿穿刺引流后，病情好转出院。有19例脑外伤后迟发性颅内出血患者，入院时最初意识清楚，头部CT未见明显出血，后逐渐出现意识障碍伴瞳孔不等大，急复查头部CT,示颅出血，紧急脱水并行脑血肿抽吸术，病情逐渐稳定。其中有12例迟发性颅内出血患者为老年人，这可能主要与老年人多有不同程度的脑动脉硬化，颅内血管脆性增加，轻度头部碰撞就可引起颅内血管破裂，血液逐渐外渗致明显血肿。而老年人由于脑萎缩，颅内的空间相对较大，所以在少量出血时可以没有明显症状，故容易造成临床忽视和漏诊，随出血量的累积易引起病情突然恶化，明显意识障碍，出现典型颅高压表现，应引起高度重视。
　　3.2.5E - 暴露伤患体查和防止失温。
　　严重多发伤的病人必将合并多系统多部位损伤，对明显的外伤和危及生命的情况进行初步评估和处理后，充分暴露患者全身进行详细的系统体查有助于发现较为隐蔽的损伤和出血, 进一步全身评估及确定下一步治疗方案，针对处理。严重损伤患者，机体各项调节能力均明显下降，且多合并有严重的失血或休克，要注意保暖, 防止低体温，以免不利于抢救及病情的恢复。
　　3.3 心理治疗及护理
　　多发创伤事故是突然发生的,面对这突然的打击, 伤员在遭受躯体严重创伤的同时, 大多数患者心理也遭受巨大的精神创伤和心理压力，患者会普遍存在焦虑、紧张、恐惧、无助等一系列复杂心理变化[4]。对伤员躯体创伤积极治疗的同时,也要对他们进行有针对性的心理护理。耐心地给予患者和家属安慰、解释及关怀,尽快让患者情绪稳定下来，提高其战胜疾病的信心和生活的勇气。对本组多数患者及家属进行了不同程度的心理治疗及护理，有力地配合了抢救的顺利进行，避免了医疗纠纷，效果明显。本组有6例多发创伤患者出现有自杀倾向（主要为有外伤后截肢或脊柱损伤后瘫痪的年轻患者），经心理治疗及护理最终放弃自杀，重新获得生活的勇气。
　　4 讨论
　　多发创伤是有2个或2个以上部位出现严重的损伤，其不是不同部位创伤的单一叠加，而是伤情之间的互相作用。严重创伤的特点在于伤势严重，多部位损伤，治疗难度大，常出现休克，多有生理功能严重混乱，应激状态较为严重，伤者抵抗力逐渐减弱，常出现感染及多器官功能衰竭，死亡率高。对严重创伤患者采用ABCDE 法则快速初步评估，采用ATP原则及分级救治抢救方案，有助于尽早发现危及生命的损伤，及时正确处理伤情，提高抢救成功率。各种创伤的第一死亡高峰为受伤后的第1小时, 从创伤到急诊抢救的1h称之为创伤急救黄金1h。急诊科从接诊创伤病员一开始的10 min就要给予紧急的创伤评估和维持生命体征的紧急处理为“铂金10分钟” [5]。多发创伤患者特别强调伤后“白金10分钟”和 “黄金1 小时”内的紧急救治，时间就是生命。尽快维持机体的内环境稳定, 使患者安全度过创伤的急性反应期, 是提高创伤有效救治成功率、减少致残率的关键。对本组严重多发创伤患者的救治也证实，伤后就诊时间越长，死亡率越高，预后越差。正确的急救知识和熟练的救护技能（如熟练使用除颤仪和呼吸机等），快速科学的抢救反应机制，相关科室的密切配合，绿色检查和急救治疗通道的建立，是提高急救成功率的重要保证；急救医护人员高尚的职业道德和积极默契的医护配合是提高急救质量的重要前提。有条件的医疗单位开展急诊室手术，可为病人赢得时间，降低死亡率，是将来急诊抢救的发展趋势。
　　参考文献
　　[1] 贺欣，李群，童新明.严重多发性创伤74 例的急救护理[J] .临床医学工程，2010，17（6）：91-92.
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　　[3] 杨欣, 李能平, 卢小兵.1020例重度创伤早期急诊救治的回顾研究[J].中华全科医学，2010,8（1）：53-54.
　　[4] 王春容，何秀琼，周丽华.急诊车祸伤病人心理反应特点及护理对策[J].护理实践与研究，2010，7(5):106-108.
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