[静脉留置针在临床输液中应用进展]打留置针有多疼

　　[关键词]静脉留置针; 临床; 应用 　　[中图分类号] R471 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-9-113-01 　　
　　静脉留置针又称套管针,其作为头皮针的换代产品,已 逐渐成为临床输液治疗的主要工具,现将其国内应用进展介绍如下:
　　1留置针穿刺置管的技术要点
　　1.1 进针角度与速度进针角度以15～30度为宜,进针速度宜慢,且应直接刺入血管。
　　1.2 送管时机及手法进针后要及时观看回血腔(回血慢 可稍作停顿),见有回血时降低穿刺角度,将留置针继续沿血 管前行1～2mm,右手固定针芯,以针芯为支撑,此时为送外套管的最佳时机,切忌见到回血立即送管,送管时固定针芯的右手将针尾稍抬起,左手拇指与食指持外套管柄的上方左右两侧沿针芯将套管全部推入静脉,此方法送管减少了左手持外套管一侧贴皮肤送管时的阻力。
　　1.3 退针芯手法套管送入血管后,松开止血带,“退针芯”退针芯时按压外套管尖端处,能明显减少血液外溢,优于按压穿刺点近心端血管,按压时使用左手拇指较其他手指力度大,能有效阻断回流血液,按压同时右手退出针芯,连接静脉帽,待对口旋上后方可松开左手,以双手旋紧静脉帽。
　　1.4 使用头皮套管针应注意的问题目前,国内使用的套管针主要为美国BD公司与西德贝朗公司的产品,随着套管针制作技术的改进,BD公司生产出了新一代的封闭式套管针。头皮套管针使用前应松动外套管(转动针芯315度),使套管前端与钢针衔接处的轻微粘连松解,以便送套管和拔针芯顺利。穿刺时右手拇指和食指夹住两翼起到固定针芯的作用。
　　1.5 其他操作技巧对外周静脉充盈不佳的患者行分次扎止血带(系紧止血带,用手轻轻摩擦皮肤约 1分钟,松开止血带片刻,再扎止血带),可以提高套管针穿刺成功率,在头皮静脉留置针操作中,用右手食指背侧面弹送外套管,成功率90%以上,优于左手反向推送外套管及右手食指掌侧面推送外套管。
　　2留置针输液静脉的选择
　　留置针输液宜选粗、直、富有弹性、避开关节及静脉瓣的静脉,成人常规选择四肢浅静脉,一般首选头静脉。通过对颈外静脉与四肢静脉留置套管针进行了观察对比,证实颈外静脉留置套管针具有留置时间长,静脉炎发生率低, 穿刺成功率高,方便病人起床活动等优点,建议只要颈部条件允许的病人均可选用。对于头皮静脉留置针输液, 建议小于3岁的患儿,如输液量多,输注时间长,宜选用耳后静脉、颞浅静脉或其额角分支及头部其他浅静脉。选 择烧伤病人切痂术中痂下静脉(如肘、腕、踝、腹壁及阴茎等处的静脉)行套管针穿刺,解决了严重大面积烧伤全身水肿。对静脉穿刺困难病人输血输液时,选择胸腹壁浅静脉行套管针输液,特别是晚期肿瘤病人建立静脉通路,对病人生命的维持起到了重要作用。现在,套管针输液已广泛应用于不同年龄及不同疾病的病人,但对于输注20%甘露醇和化疗药物的病人应建议酌情选用浅静脉套管针,因为频繁使用甘露醇或化疗药物连用3天以上,套管针保留时间3天引起静脉炎或管壁硬化。
　　3封管药液的选择及封管方法
　　3.1 封管药液的选择留置针封管药液主要有稀释的肝素盐水及生理盐水。选用当日输入液的最后一组等渗液进行封管,经与生理盐水封管对照,结果无差异,但总堵管率偏高(达1911%)。对46例白血病患儿采用化疗完毕先静注或静滴20～50ml生理盐水,再用125U/ml的肝素盐水1ml推注封管的方法,5~7天拔管,无静脉炎及局部感染现象,该静脉2～3 天后可重复使用;小儿浅静脉留置针采用肝素盐水封管液在保留时间上优于生理盐水, 肝素;对血液病病情及治疗无影响,建议根据病种选用。推荐小儿肝素封管液剂量为2ml,各年龄组使用肝素盐水的浓度为:新生儿0.5U/ml,1～3岁1～5U/ml, 4～7岁5U/ml, 8～14岁5～12.5U/ml,血液高凝状态25U/ml,封管维持时间可延长达30小时。对于新生儿封管后维持23小时不再冲管优于维持10小时。通过观察认为,新生儿头皮静脉采用3ml肝素溶液封管留置的天数明显多于2ml肝素溶液封管。分析是由于2ml 肝素溶液含肝素量相对较少,因此,易发生堵管和导致留置时间缩短。对于小于3岁的患儿采用封闭式留置针行头皮静脉输液,经过观察和实验,认为用5ml稀释肝素液(25U/ml)封管优于2ml稀释肝素液。心血管疾病病人(尤其是冠心病病人)选用10ml稀释肝素液比较理想,因其堵管率明显低10ml生理盐水封管,而静脉炎的发生率显著低3ml稀释肝素液封管。对于出凝血机制正常者(脑出血急性期除外)使用稀释肝素液(50U/ml)2ml封管留置输液是安全的。而对于所患疾病不宜使用肝素的患者(如血小板减少症、血友病等、),以及对肝素过敏的患者、可使用生理盐水作为封管液,其维持时间可达16小时。对于生理盐水的剂量,通过分组对照观察后认为20ml优于10ml,并建议遇高血压病人时,应当增加封管液剂量或加用肝素盐水。
　　～综上所述,稀释肝素盐水的封管效果优于生理盐水,大 剂量优于小剂量,临床上应根据具体情况合理选用。
　　3.2 封管方法封管时边推注封管液边退针较推注完后再拔针(针头插入套管针内3～5mm)管的发生率显著降低(下降17%),因为封管针头若全部插入套管内,封管液推注完后再退出针头,会使血液随拔针时的负压倒流入套管内,导致凝血堵管。通过分组观察,由于肝素帽橡胶致密度极强,退针时容易将封管针头一下退出套管外,达不到正压封管的目的,易造成堵管,而只将针头斜面进入套管针内均匀推注封管液,则不会引起负压封管,使留置时间延长。
　　4留置针与静脉炎及留置时间
　　4.1 留置针与静脉炎通过290例静脉留置针的使用,从患者性别、年龄、所用药物、使用时间、留置天数、选择部位等多方面讨论与静脉炎的有关因素,结果显示静脉炎只与留置针技术与管理有关。建议在开始使用静脉留置针时,注意其与金属头皮针在血管选择穿刺技术上的不同,注意观察穿刺部位及静脉有无异常,减少或避免静脉炎的发生。通过观察,静脉炎与输注药物有关,化疗药物组高于 20%甘露醇组与常用药物组,差异有显著性。静脉炎发生的原因是置管部位的不同和输注高分子液体,与患者的年龄、性别、留置针局部换药方式、封管次数、抗生素的使用无关。建议使用套管针应注意选择合适的血管,正确调节输液速度。静脉回流缓慢和半坐卧位决定了下肢输液时静脉炎多,因为输液时,液体和药液滞留于下肢静脉的时间比滞留于上肢静脉的时间长。另外,免疫力低下是发生静脉炎的一个重要因素,因为免疫力显著降低,对穿刺所造成的静脉壁创伤的修复能力和对机械性刺激(留置导管所造成的)、化学性刺激(药液及液体引起的)及细菌所致局部炎症的抗炎能力也随之降低,在使用外周静脉留置针时较易发生静脉炎。建议在使用外周静脉留置针期间,每日用 TDP灯照射穿刺肢体2次,每次30分钟输液过程中,持续热敷穿刺肢体,特别是用湿热敷效果最好,每2小时1次,每次20 分钟。尽量选用上肢静脉输液,下肢静脉输液时抬高肢体20~ 30度,加强营养支持,提高机体免疫力。静脉炎与封管液剂量及封管液注入速度有关,封管液剂量太少 ([10ml)不能冲净局部血管内的药液,滞留的药液对局部血管的刺激,可引起局部疼痛、变硬等表现,封管液注入速度太快(>40ml/分钟),用力过猛,使血管内局部压力骤增,管壁通透性增加,可表现为局部血管炎性改变、发硬、红肿等,尤其老年人血管弹性差更易如此。静脉炎还与留置针型号有关,据观察结果24G(BD公司)静脉炎发生率低于22G,差异有显著性,分析原因为24G留置针较22G细,进入机体后漂浮在血管中,减少机械摩擦及血管内壁损伤,从而降低机械性静脉炎及血栓性静脉炎的发生。建议在不影响输液速度的前提下,选用留置针细、短为宜。
　　4.2静脉炎与留置时间 影响留置针留置时间的主要原因是静脉炎的发生。另外,穿刺技术不熟练、封管方法不正确、患者自身疾病如血液动力学的改变、血管通透性增加等因素均有可能导致液体渗漏、导管堵塞或脱出而致置管失败。据研究结果,68%的患者可置5天。通过观察认为,在注意保持穿刺部位的相对无菌和周围皮肤清洁的情况下,只要没有发生堵管和渗漏,留置7天是完全可行的。但是为了防止药液长期刺激血管造成化学性静脉炎和小的血凝块进入血管引起堵塞,留置天数最好不要超过7 天。建议将5天作为常规留置时间,配合完善的穿刺护理常规,既可保证病人的安全,严格控制局部并发症的发生,又可最大限度地发挥套管针持续留置的优点。
　　参考文献
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