浅析腹腔镜胆囊切除术并发症的临床观察338例|腹腔镜胆囊切除术的常见并发症

　　[摘要]目的探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)的操作技巧、并发症及其防治。方法 对我院实行腹腔镜胆囊切除术共338例的临床资料进行回顾性分析。结果 338例全部治愈。手术并发症11例,其中胆总管损伤1例、出血2例、术后切口感染2例、胆总管残留结石2例、胆漏2例、麻痹性肠梗阻2例。均通过手术及保守治疗痊愈,无死亡病例。结论 患者的局部条件、手术者的操作技能及经验是决定腹腔镜胆囊切除术并发症的主要原因之一。
　　[关键词]腹腔镜胆囊切除术; 并发症; 防治
　　[中图分类号]R619[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-7-054-01
　　
　　腹腔镜胆囊切除术(L C)是近年来才开展的一项新手术,与开腹胆囊切除术(0C)相比具有创伤小、出血少、恢复快、并发症少等优点。本院自2004年3月开展腹腔镜胆囊切除术以来到2010年3月完成手术338例,出现手术并发症11例,发生率3.25%。现总结11例LC术后并发症处理的经验,并结合文献分析如下:
　　1 临床资料与方法
　　1.1一般资料
　　LC患者338例,男155例,女183例,年龄23-77岁,平均年龄50岁。胆囊息肉25例,胆囊结石298例,非结石性胆囊炎5例,胆囊结石合并急性炎症10例。
　　1.2 方法
　　方法本组均采用全身麻醉,体位为头高足低位20度左右,左侧卧25度左右,气腹压12mmHg。腹腔镜孔选择在下缘;主操作孔选择在剑突下2-3cm处;辅助操作孔选择在右锁骨中线肋缘下2cm处。采用顺行法切除胆囊,从剑突下穿刺孔取出胆囊。84例患者用三孔法顺利完成手术,16例较复杂的患者用四孔法(于右上腹腋前线加辅助操作孔)完成手术。
　　2 结果
　　在338例腹腔镜胆囊切除术后,发生11例并发症,发生率3.25%,其中胆总管损伤1例、出血2例、术后切口感染2例、胆总管残留结石2例、胆漏2例、麻痹性肠梗阻2例。均经积极治疗痊愈出院,随访6-24个月无不适症状。
　　3 讨论
　　腹腔镜胆囊切除术具有创伤少、手术时间短、胃肠功能恢复快、痛苦轻、住院周期短等良好效果,已成为胆囊切除术的金标准。但是,目前L C的并发症仍高于传统的开腹胆囊切除术,多数并发症的发生都在开展手术的早期阶段或开展腹腔镜尚不熟练的医生中。所以关注胆囊切除术并发症的症状与预防具有重要意义。
　　3.1 胆管损伤胆管损伤是LC最严重的并发症,其发生率国内报道为0.32%。损伤的原因有:初学者经验不足,不熟悉腹腔镜下Calot三角区的解剖关系;由于牵拉不当,误将肝总管或胆总管、右肝管当成胆囊管钳夹;对胆囊管过短,胆囊管变异,胆囊管增粗的情况处理不当等。关于胆管损伤的预防应注意一些问题:①术中正确辨认“三管一壶腹”的关系,密切注意电凝、电切的热效应损伤,操作时电凝钩与胆总管保持一定的距离,钩尖不朝向胆总管,相对缩短每次电凝时间,②在解剖胆囊三角时遇有突发性出血时,避免在血泊中慌乱钳夹、电凝,应吸尽积血,在直视下处理血管,必要时开腹。③术中由第二助手夹持胆囊底部向右上方牵引,第一助手持钳向右下方牵引胆囊壶腹部,可使胆囊管远离肝门并避免胆囊管与胆总管并行,使胆囊管与肝总管之间有一分离间隙;但力度应适中避免胆总管向胆囊方向呈角,而误认为胆囊管延续部分造成误夹或切断。④遇到难于处理的情况,及时中转开腹。以上有疑虑病例均应放置腹腔引流。本组1例胆管损伤,为电灼胆管穿孔伤,做中转开腹放置T管引流,术后治愈出院。
　　3.2 出血出血多发生在分离胆囊动脉,剥离胆囊床及胆囊炎症重时的渗血。①分离胆囊动脉时应轻柔,仔细,分出后近端予以二枚钛夹钳夹,远端电凝切断,若胆囊动脉紧贴胆囊管不能分出可一同钳夹;②.剥离胆囊时应辨认胆囊与胆囊床的界线,分离过深时可致肝脏出血,应予注意。胆囊床出血多因胆囊动脉深支或其分支出血,另外还有肝中静脉及其属支、右肝门静脉及其分支。60%的胆囊动脉深支行于胆囊床的右缘或右侧,术中特别注意胆囊床的右缘或右侧可减少损伤胆囊动脉深支的几率。术中胆囊床应避免剥离过深,对于索条组织妥善电凝多能确切止血,较粗索条应钛夹夹闭后切断。在出血的防治防止方面,首先要熟悉胆囊动脉的解剖,变异的胆囊动脉或胆囊动脉后支在解剖胆囊三角后壁时要高度注意,千万不要误伤,误伤后,胆囊动脉断端回缩到胆囊三角深部,此时,千万不可盲目钳夹止血,因为这样极有可能损伤胆总管或肝总管,而应暂时由助手用纱布压迫止血,术者迅速仔细解剖出胆囊管并钳夹切断,然后提起胆囊管远端,并于肝总管右侧深部寻找胆囊动脉断端,此时因没有了胆囊管及颈部的遮挡,动脉断端一般容易找到并处理。胆囊动脉前支出血可由助手暂时用纱布压迫止血,在慢慢移去纱布的同时,术者快速准确地找到动脉断端并施夹。有时胆囊切除过程中,未发现明显的胆囊动脉,切除完毕后应在胆囊三角及胆囊肝床内仔细寻找是否有较粗的、搏动的、断端呈灰白色的中空管道组织,那即为胆囊动脉断端,予以施夹,防止术后出血。另外整个手术过程动作要轻巧,防止肝、脾及其它脏器损伤出血。LC术后所有病例均需严密监测生命体征变化,以便及时发现术后大出血并有效处理。
　　3.3 术后切口感染与切口疝术后切口感染中腹壁穿刺孔感染穿刺切口愈合不良,可能与戳壳挤压时间过长,对合不整齐,引起切口周边皮肤缺血及坏死等有关,还有少数因切口感染所致。术后3d剑突下切口红、肿、痛,有脓性分泌物,一般经换药处理可迅速治愈。本组1例,术后剑突下切口感染,原因为患者胆囊积脓,结石直径为4.1cm,结石自剑突下孔取出,取出过程中致切口感染。预防:取出胆囊后用0.15%碘伏纱布多次清洁穿刺道,缝合时注意止血,不留死腔。处理:扩开切口,清创、换药适当应用抗生素。同时防止腹壁切口疝腹腔镜胆囊切除术中,在主要操作孔中取出胆囊较大结石时,为了完整取石,有时需将穿刺孔做扩大处理,尤其是在腹白线处经扩张的裂口可能会大于皮肤表面口子。为了防止产生切口疝,我们习惯用窄头直角拉钩牵开皮下脂肪层,在彻底止血的基础上,看清切开的白线组织,用小圆弧针穿入4-0号丝线缝合。该小圆弧针可以在深的伤口、狭小的空间内穿梭自如,保证不留有未对合的缝隙,从而彻底防止切口疝。
　　3.4 胆总管残留结石 文献报道LC术后胆总管残石率0.3%-0.7%,有症状的结石件胆囊炎合并胆总管结石率为10%-1 5%,其中无症状的胆总管结石约50%左右。本组自2例术前无黄疸,B超未发现胆总管结石,但术后3天患者出现黄疸,腹痛不适,经腹部CT检查示“胆总管下段有结石”,经E R C P证实,并行十二指肠乳头切开取石治愈。因此,为防止胆总管残留结石,应对胆囊多发性小结石病人,尤其是发作过胆绞痛者,有过胆源性胰腺炎病史的病人和胆囊炎发作曾出现过黄疸首,高度警惕继发性胆总管结石,除常规B超检查外,可行腹部CT或MRCP检查,条件许可时,可行ERCP,既可明确诊断,又可及时得到治疗。术中先结扎胆囊管,可减少术中胆囊结石滑入胆总管的可能性,上钛夹住胆囊管时先用分离钳轻夹胆囊管,将小结石挤叫胆囊后再行夹闭胆囊管,可减少胆总管残留结石的发生。
　　3.5 胆漏胆漏是LC严重并发症,可造成胆汁性腹膜炎。多因胆总管损伤、胆囊床的迷走胆管未关闭,胆囊管钛夹脱落或术中未发现所致。本组1例术后第一天出现剧烈腹痛,剑突下切口周围压痛,反复注射度冷丁50mg效果不佳。持续1周后,皮肤、巩膜黄染,腹部压痛、反跳痛,提示胆漏。再次手术,证实钛夹脱落,重新结扎胆囊管,腹腔置管引流。术后严密观察腹膜刺激症,黄疸和肛门排气情况。固定且定时挤压引流管,保持充分引流。观察引流口周围有无胆汁外渗。记录引流液颜色性质及量。发现异常,及时报告医师,该病人住2月后痊愈出院。胆漏主要源于胆道损伤,胆囊床渗漏和胆囊管残端漏出,对于胆道损伤而出现的胆漏应以处理胆道损伤为主。胆囊床胆汁漏最多见主要是分离胆囊床过深损伤肝脏而致。如术中怀疑有胆漏应放置引流管。术后出现局限性腹膜炎。B超提示肝下积液应先行B超引导下穿刺抽吸胆汁和置管引流多能治愈,本组另1例胆漏用此法治疗成功。如有弥漫性腹膜炎、腹穿获胆汁应及时开腹手术引流。胆囊管残端漏胆汁多因肽夹未闭紧或胆囊管过宽钛夹不全而致。所以应常规上两枚钛夹,如遇胆囊管过宽应先上钛夹然后剪开部分胆囊管,稍旋转胆囊管对侧再上钛夹。两枚钛夹要重叠。分离胆囊不应过分追求骨骼化以免损伤。
　　3.6 麻痹性肠梗阻 此并发症可能因人工气腹CO2残留,腹腔炎症,积液以及水电解质紊乱造成肠麻痹所致。本组2例在排除腹腔内脏器损伤的同时禁食水,纠正电解质紊乱治愈。
　　总之,LC是具有安全性和有效性的手术方法,是治疗良性胆囊疾病的金标准手术。但是必须认识到它是一项专业性很强的手术,存在着发生胆道损伤等严重手术并发症的潜在危险因素,要注意积极预防并发症的发生因素,将并发症降低到最低限度,以提高手术的安全性。
　　参考文献
　　[1] 伍素华,李书章,刘东海,主编.现代外科护理学[M].北京:科学技术文献出版社,2003.191.
　　[2] 王京芬,桑桂凤.腹腔镜胆囊切除术的术后护理[J].医学理论与实践,2002,15(2):219.
　　[3] 刘国礼.腹腔镜胆囊切除的现状与展望[J].肝胆胰外科杂志,2000,12(1):1.
　　[4] 尹思能,李青亮,张诗城,等.腹腔镜再次手术处理腹腔镜胆囊切除术后胆管残石[J].中华肝胆外科杂志,2000, (3):213.
　　[5] 赵登秋,束芳明,蒋厚文,等.2 7例胆道手术后胆漏的原因与治疗[J].中华普通外科杂志,2001,16:607-608.
　　[6] 吴劲松.腹腔镜胆囊切除术并发症的发生原因及预防对策[J].中国综合临床,2004,20(3):252-253.
　　[7] 罗伟,时吉庆.急性胆囊炎的腹腔镜手术技巧[J].肝胆胰外科杂志,2004,16(3):213.