【小切口胆道探查术３０例经验分析】胆道探查术

　　[摘 要]目的 探讨小切口胆道探查术在胆道疾患中的效果和地位。方法 回顾分析2007年10月～2008年3月我院对30例胆道结石患者行小切口胆道探查术的临床资料。结果 30例胆道结石患者均顺利进行了小切口胆道探查术。结论 小切口胆道探查术是一种较为理想的术式，值得临床推广和使用。
　　关键词：胆道探查 小切口 可行性
　　中图分类号：R575.6 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）4-0070-02
　　
　　笔者开展了传统的胆囊切除术（OC），胆道探查术，腹腔镜胆囊切除术（LC），小切口胆囊切除术（MC），近6月对30 例光胆道结石患者进行小切口胆道探查术，效果满意，报告如下：
　　
　　1 一般资料
　　
　　30例胆道结石患者，男7例，女23例，年龄：最小18岁，最大80岁，平均年龄49岁，术前经B超或CT诊断均有胆道结石，其中28例合并胆囊结石，占90.3%，21例合并有梗阻性黄疸，总胆红素>25umol/L，12例合并有轻度胰腺炎，占40%，8例术前诊断为急性化脓性胆管炎（行急诊手术），体形肥胖者（体重指数＞30）11例，合并高血压，糖尿病，冠心病等慢性病患者14例，占46.7%。
　　
　　2 手术方式和注意事项
　　
　　2.1 硬膜外置管后（硬外麻醉不成功可改行全麻），取仰卧位，常规碘伏术野消毒，行距右肋缘下1.5cm，上距腹中线2cm，斜向下切口3～5cm，切开皮肤，皮下，腹直肌前鞘，纵行分离腹直肌（一般不断肌肉），暴露腹膜，打开腹膜，用3个带冷光源的特制拉钩，直接进入右上腹腔，即可显露胆囊底部，钳夹胆囊底，借助3～4个小腹腔垫（宽3cm，长25cm，4～5层纱布条，纱布条一端带线，线一端留在小切口外并用止血钳夹住，便于术后取出并清点）沿胆囊壁向胆囊三角或网膜孔处填入，用带冷光拉钩呈三角形将所垫腹腔垫拉开，即可显露一个视野较清晰的胆囊三角，用细长剪刀剪开胆囊三角处的浆膜，用吸引器头边吸边轻推浆膜下组织，可显露胆囊管，胆总管，胆囊管等组织，用直角钳分离胆囊管及其血管，靠胆总管0.3～0.5cm处用2个钛夹分别夹闭胆囊管，用长钳夹住胆囊颈，于长钳和钛夹之间剪断胆囊管，血管用1～2个钛夹夹闭，从夹闭远端剪断血管，稍用力向右上方提胆囊颈部所夹长钳，即可显露出胆囊颈部和胆床组织，用1～2个钛夹靠胆囊夹闭此处的胆床组织（防止此处胆囊血管出血及副胆管胆漏，但勿损伤右肝管）边向右上方提胆囊颈部所夹长钳，边靠胆囊锐性推开胆床组织，即可将胆囊游离出术野，用电凝或数片明胶海绵填塞止胆床出血。继续细致解剖胆囊三角处，钳夹提起胆囊残端，向其左下方分离肝十二指肠韧带上的浆膜及浆膜下组织，就可显露出长约3cm左右胆总管第一段，用5ml注射器针头穿刺该段，可抽出胆汁证实为胆总管，于该段中间偏上方前壁用1号线相距2～3mm各缝一针做牵引，轻提两线，与两线之间纵行切开胆总管长约1.5cm，并可见胆汁或脓性胆汁流出，吸引胆汁后，便可用取石钳行上下端取石，用胆道探子进行上下端探查，下端感十二指肠乳头通过为可，上端感左右肝管通畅为可。有泥砂样结石或脓性胆汁，则须向胆道内置导尿管，用0.9%生理盐水或0.2%甲硝唑注射液反复冲洗，此时还可用胆道镜探查，探查完成后，提起胆总管两侧牵引线，将14号或16号T型管修剪成型后置入胆总管内。一般先向上端置T型管长臂，再向下端置其短臂较为容易.用细可吸收线间断全层缝合胆总管切口，向T型管内逆行注射0.9%生理盐水观察缝合严密程度及其通畅度，于网膜孔处置入引流管，于右肋缘下腹壁打双洞，将T型管及引流管分别引出并固定，查看无出血及胆汁渗漏后，清点器械敷料如数，缝合腹壁切口。
　　2.2 小切口胆道探查术是建立在小切口胆囊切除术基础上进行的，不宜行胆囊小切口手术的，均要改成传统的胆囊切除术，胆道探察术。如胆囊三角粘连严重，解剖不清，胆道，胆囊肿瘤，十二指肠乳头需切开者，需行胆肠吻合者等，均不宜行小切口胆道探查术，适应症最好的是胆囊结石，胆道结石（或合并急慢性炎症）者，所以术前诊断相当重要。
　　2.3 对于体形肥胖者我们感觉有弯度的取石钳较直取石钳好操作。
　　2.4 探查胆道时，一定要有传统的胆道探查基本功，要轻，准，稳，顺着胆道方向进行，勿盲捅，否则会出现腹膜后胆，胰漏等危险并发症。我们30例小切口胆道探查术，在这点特别注意，故无该项重要并发症出现。
　　2.5 缝合胆道时，一定要用可吸收线全层结节一层缝合。一可预防胆道复发结石，二可避免两层缝合引起之间胆汁滞留出现的并发症，因置腹腔引流管不怕有小量胆汁渗漏等。
　　2.6 术后胆道逆行冲洗，夹管，造影，拔管，胆道镜操作等与传统胆道探查术一致。
　　
　　3 术后并发症的分析及处理
　　
　　30例中有一例术后第15天胆道逆行造影，见有残余结石一枚，可能是术中取石不彻底所致，术后第18天转西安交大一附院门诊行胆道镜取石。有2例术后腹腔引流管有明显胆汁出现，可能是胆道缝合不完善或有未夹闭的迷走胆管所致，继续引流7天后胆汁消失而拔管。
　　
　　4 结果
　　
　　30例胆道结石患者，我们顺利的进行了小切口胆道探查术，手术成功率100%。
　　4.1 手术时间（指开腹到关闭腹腔）最短40分钟，最长120分钟，平均70分钟。
　　4.2 术中出血量：一般无明显出血，估计平均约15ml左右，个别出血约200ml，具体量我院无法测量故未统计。
　　4.3 手术的疼痛情况：按标准疼痛0～10之间表示，疼痛一般在3～6之间（指不用止痛剂情况下）
　　4.4 胃肠功能恢复时间：最早8h，最晚72h，平均38h。
　　4.5 切口愈合情况：27例切口甲级愈合，2例出现伤口脂肪轻度液化，1例出现伤口局部化脓感染，经换药很快愈合。
　　4.6 术后随诊情况：对1月前出院的21例患者随诊14例，身体基本情况均恢复，无右上腹明显不舒等其他胆道疾病症状。
　　
　　5 讨论
　　
　　5.1 小切口胆囊切除术亦称直视微创胆囊切除术，该手术是法国Dubois与Berthelot于1973年开创，90年代在我国由301医院黄志强教授提出，中日友好医院刘德辉教授首先在我国开展的。我院从2004年7月开展该手术，现已成功进行近千例，在此基础上2007年10月我们对胆囊结石合并胆道结石患者，实验性的进行小切口胆道探查术，结果均较理想，感到该手术有明显的先进性，实用性，科学性，小切口胆道探查术与小切口胆囊切除术一样，继承了传统手术的安全性，吸取了腹腔镜手术的微创性，具有创伤小，恢复快的特点。
　　5.2 小切口胆道探查术适应范围广，由于其创伤小，恢复快，对于胆道结石合并各种慢性疾病者，年高，体弱，体形肥胖者适应症相对宽。
　　5.3 手术切口小，不损伤肌肉及肋间神经，腹腔干扰少，切口不拆线，所以损伤小，疼痛轻恢复快，切口美观，术后病人相对平稳，用药简单。
　　5.4 手术在硬膜外麻醉下直视操作，直接解剖胆囊三角，顺行切除胆囊，寻找胆总管，切开取石，探查，冲洗胆道，置T管，缝合胆总管均较方便，与传统手术相比，操作程序少，范围小，直达病灶，省时省力，体内医疗器材留置少，伤口小，不担心伤口愈合情况及并发症。与腹腔镜技术相比，器械简单廉价，安全性高，便于掌握和操作，不需专门技术培训，只要术中麻醉满意，术野暴露好，特别是深部操作要认真，仔细，三管（胆囊管，胆囊血管，胆总管）关系辨认正确，手术就可顺利完成，因此，小切口胆道探查术是一种安全，方便，快捷，损伤小恢复快，花费少的术式，值得各级医院大力开展。