2018乳腺癌新进展报告_乳腺癌早期保乳手术治疗新进展

　　[关键词]乳腺癌； 早期； 保乳； 手术 　　[中图分类号] R737.9 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-12-211-01
　　
　　乳腺癌的发病率占女性恶性肿瘤的第一位。据美国最新调查结果显示2007年女性癌症死因中乳腺癌排在第二位，仅次于肺癌之后。随着检查技术的发展以及知识的普及，越来越多的乳腺癌被早期发现。既往乳腺癌的治疗手段主要是根治术，但是近些年来保乳治疗逐渐成为早期乳腺癌的标准治疗，因为在保存患者乳腺功能的同时，多项临床实验证实了保乳治疗的局部复发率和生存情况与根治术的患者相比没有统计学差异[1-3]。
　　1 保乳手术的背景及可行性
　　自1894年Halsted创立乳腺癌根治术以来，100多年来乳腺外科的发展大致经历了四个时期：Halsted根治术，20世纪50年代的扩大根治术，60年代的改良根治术，80年代以来的保留乳房的术式[4]。早期乳腺癌从“可以耐受的最大治疗”转变到“最小的有效治疗”的理性手术方式上来，使乳腺癌的治疗从单一的解剖生物学模式向社会-心理-生物学模式转化。近年生物学研究表明，乳腺癌从单细胞分裂繁殖到直径1 cm大小肿块，倍增30次，生长至少超过3年，给全身血行播散提供了足够的时间，因而全身治疗已越来越受到重视[5]。乳腺癌是容易发生血道转移的疾病，局部治疗后失败的主要原因是癌细胞的血道转移，而现代诊断技术的提高，已使乳腺癌的早期诊断和治疗成为可能，这也是乳腺癌实行保乳手术的基础和前提[6]。如钼靶检查可检出直径仅为0.5cm以下的早期癌和微小癌，高质量的钼靶检查为此提供了保乳手术的依据及可行性[7]。
　　2 保乳术的手术方式
　　刘会锋等[8]认为目前常用的保留乳房的乳腺癌切除术手术方式有3种，可根据患者的具体情况个体化选择。①肿瘤完整切除术：仅适用于因良性肿瘤行切除术后病理证实为导管原位癌和乳腺纤维肿瘤，以及乳腺导管内乳头状瘤的肿瘤内癌变未达到包膜等情况。②肿瘤局部切除术：如果肿瘤尚未侵犯至腺体以外，可选择在肿瘤边缘棱形切口或直接选择在肿块之上，不切除或少切除皮肤。完整切除肿瘤及肿瘤周围2cm的正常乳腺组织，标记切缘经冰冻切片检查无肿瘤细胞。这种术式既可较彻底地切除局部病灶，又有利于保留乳房外形，是目前保乳手术较常采用的方法。③乳房象限切除术；以肿瘤为中心取放射状梭形切口，起自乳晕边缘，止于乳房外缘，两侧距肿瘤2cm以上。切开皮肤、皮下组织后，向两侧游离皮瓣l～2cm达乳腺组织表面，距肿瘤2cm，楔形完整切除肿瘤所在象限的乳腺组织。彻底止血，放置引流，缝合皮肤。该术式用于乳腺较大、行象限切除术后仍能保持较好乳房形态者，该术式更彻底，局部复发率低。前哨淋巴结活检技术的开展将改变乳腺癌常规行腋淋巴结清扫的历史,使乳腺癌手术更加合理化。
　　3 保乳手术的技术问题
　　3.1 切口设计
　　保乳手术的切口设计即要方便手术操作，又要获得术后满意的形体美容效果。肿瘤位于乳头上方者，依据自然皮纹选择弧形或横向切口，或选择以乳头为中心的放射状切口；位于乳头下方时，选择以乳头为中心的放射状切口。若肿瘤位置表浅，梭形切除肿瘤表面皮肤1.0～1.5cm。腋窝淋巴结清扫选择腋窝皮肤皱褶处另作弧形切口，如肿物位于外上象限靠近乳腺尾部，肿瘤切除与腋窝清扫可采用一个切口[9]。
　　3.2 切缘距瘤缘的距离
　　癌残留或切缘阳性是复发的首要因素，直接导致手术失败，切除范围至少要包括肿瘤周围2 cm内的局部广泛乳腺组织，术中对肿瘤标本进行全方位（包括上、下、内、外及全瘤各方位）切缘残留癌组织病理检查和淋巴结清除，大大减少了术后复发率[10]。
　　4 保乳手术后放化疗
　　术后放射治疗是降低复发的关键因素，化疗对浸润性乳癌术后是否转移至关重要，无论腋淋巴结状况，肿瘤激素受体表达如何，以及是否给予内分泌治疗，接受化疗是必须的。为减少局部复发，保乳手术后放疗应作为常规的治疗方法。放疗对保乳术后能显著降低局部复发率[11]，是提高远期生存率的关键。放疗的部位选择取决于肿瘤的临床分期和肿瘤部位。孟杰[12]报道通过对照观察仅保乳手术组和保乳手术加放疗组局部复发的情况，证实两组之间差异有显著性意义。对腋窝淋巴结阴性者，仅行乳腺区放疗；如腋淋巴结阳性，照射还包括腋区及锁骨上、下区和内乳区。
　　5 新辅助化疗
　　新辅助化疗(neoadjuvant therapy,NAT)在乳腺癌治疗中的应用提高了保乳手术率[13]。NAT能使相当一部分肿瘤较大的局部晚期乳腺癌(locally advanced breast cancer,LABC)原发肿瘤的体积缩小，肿瘤分期降低，使更多的患者能实施保乳手术。术前化疗还可减少或降低在诊断时已存在的亚临床转移灶和由于手术操作可能引起的肿瘤播散。随着对新辅助化疗研究的不断深入，新辅助化疗的应用也越来越广，虽然目前尚无关于新辅助化疗用于初始可保乳患者利弊关系的共识，已有很多医疗中心在研究初始可保乳患者新辅助化疗的临床意义[14]。Newman等[15]对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者进行新辅助化疗，59％适合做保乳手术，并且使34％不适合做保乳手术的患者经过化疗后行保乳手术。近20年在循证医学的支持下对全身治疗的对象、药物种类、剂量强度和密度、时机、时间、顺序等进行了细致的探索。然而，无论何种治疗方案不可能对每一病例都有效，如何找到该种治疗措施的最适宜人群是目前研究热点之一[16]。
　　6 内分泌治疗
　　对雌激素受体阳性者可行内分泌治疗，绝经前患者可服用三苯氧胺，每日2次,10mg/次。绝经后患者还可选用芳香化酶抑制剂；一般要求连续服用5年[17]。内分泌治疗是一种独立的治疗手段，有其广阔的应用前景，但内分泌治疗中内分泌耐药在乳腺癌治疗中是一个严峻的临床问题，其耐药的机制非常复杂且涉及多种基因的参与和调控[18]。
　　7 靶向治疗
　　人们已越来越认识到肿瘤生物学特性在开发辅助治疗方案中的重要性。人源化IgG1单克隆抗体曲妥珠单抗(赫赛汀)可与人HER结合，抑制配体启动的细胞内信号，诱导抗体依赖的细胞介导的细胞毒性[19]。赫赛汀的临床应用最引人瞩目，还可以与化疗等结合使用，提高疗效。抗体pertuzumab(2C4， Omnitarg)、法尼酸转移酶抑制剂、小分子HER-酪氨酸蛋白激酶和抗-VEGF抗体(如bevacizumab，Avas-tin)等正在临床验证中。
　　8 保乳术的治疗效果
　　Fisher(1985)通过对1843例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌(4cm以下)行肿瘤局部切除+腋窝淋巴结清扫+乳房放疗或不加放疗与单纯乳房切除+腋窝淋巴结清扫进行比较研究，发现5年生存率没有差别[20]。张斌等[21]报道36例，随访3～5年，生存率100%，保留乳房美观效果优良率为91%，局部复发2例，均发生在乳房内。保乳手术已经得到越来越多医师和患者的认可，对早期乳腺癌行保乳手术治疗并没有提高近期局部复发率和生存率，而可以大大提高患者的生存质量，疗效满意[22]。从生理、心理上改善患者的生存质量。
　　9 目前存在的问题
　　在我国，由于医患双方对乳腺癌行保乳术的可靠性缺乏足够认识同时担心保乳后腋窝淋巴结清扫范围不够和保乳后美容效果差，使得保乳术在中国的应用较少[23]。
　　参考文献
　　[1] Jacobson JA,Danforth DN,Cowan KH,et al.Ten-year results of a comparison of conservation with mas-tectomy in the treatment of stage I and II breast cancer.N Engl J Med,1995,332(14):907-911.
　　[2] Fisher B,Anderson S,Bryant J,et al.Twenty-yearfollow-up of a randomized trial comparing total mastec-tomy,lumpectomy,and lumpectomy plus irradiation forthe treatment of invasive breast cancer.N Engl JMed,2002,347(16):1233-1241.
　　[3] Veronesi U,Cascinelli N,Mariani L,et al.Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-con serving surgery with radical mastectomy for earlybreast cancer.N Engl J Med,2002,347:1227-1232.
　　[4] 韦向京.20年间乳腺癌术式的变迁与改进.广西医学,2008,30（5）:645-647.
　　[5] Veronesi U,Cascinelli N,Mariani L.Twenty-year follow-up of a ran 2 domized study comparing surgery with radical mas-tectomy for early breast cancer.N Engl J Med,2006,34(7):1227-1232.
　　[6] 李戎,谢莎,王先明.32例乳腺癌保乳手术临床观察.齐齐哈尔医学院学报,2009,30(14):1696-1697.
　　[7] 马耀增.32例乳腺癌保乳手术治疗的临床分析.中国实用医药,2009,4(1):88-89.
　　[8] 刘会锋,陈乾德,李承学,等.45例早期乳腺癌保乳手术疗效分析.当代医学,2009,15(21):65-66.
　　[9] 罗世琴.5例乳腺癌保乳治疗临床效果分析.中外健康文摘,2008,5(1):54-56.
　　[10] 贾光伟.25例早期乳腺癌患者保乳手术临床疗效.中国慢性病预防与控制，2009,17(3):321.
　　[11] Rutquist LE,Rose C,Cavallin-Stahl E.A systematic overview ofradiation therapy effects in early breast cancer.Acta Oncol,2003,42:532-545.
　　[12] 孟杰,宁连胜.乳腺癌保留乳腺手术后肿瘤复发及转移的相关因素.中华外科杂志,2003,41(4):278-281.
　　[13] Kaufmann P,Dauphine C E,VargasM P,et al.Success of neoadjuvant chemotherapy in conversion ofmastectomy tobreast conservation surgery. Am Surg,2006,72: 935-938.
　　[14] 王锡宏,余继海,陈炯.新辅助化疗在乳腺癌保乳治疗中的价值.中国临床保健杂志,2008,11(1):103.
　　[15] Newman LA,Washington TA.New trends in bresst conservtion therapy.Surg Clin North America,2003,83(4):841-883.
　　[16] 许新.乳腺癌外科治疗及进展.医学综述,2008,14(12):1812-1814.
　　[17] 范贵富,陈万发.早期乳腺癌保乳治疗临床分析.中国实用医药杂志,2007,2(14):32-34.
　　[18] 庞达.乳腺癌保乳治疗的现状和展望.中国癌症杂志,2005,15(5):413-416.
　　[19] EdithA,PerezMD.乳腺癌靶向治疗.美国临床肿瘤学会(AS-CO)第40届年会.新奥尔良.2004.
　　[20] FisherB,et al.Five-year results of a randomized clinical trial comparing totalmastectomy and segmentalmastectomywith orwithout radiation in the treatmentofbreastcancer.N.Eng1 JMed.1985:312(11): 665-673.
　　[21] 张斌,何文贵,蔡玉娥,等.保守性手术加放疗治疗早期乳腺癌.中华肿瘤杂志,1995,17(5):368-369.
　　[22] 吴秋南,黄擎雄,冼珊.保留乳房的乳腺癌改良根治术治疗早期乳腺癌的临床观察.岭南现代临床外科,2008,8(1):30-31.
　　[23] 张保宁,邵志敏,乔新民,等.中国乳腺癌保乳治疗的前瞻性多中心研究.中华肿瘤杂志,2005,27(11):680-684.