急性左心衰的救治要点_一体化救治急性左心衰67例体会

　　[摘要] 目的 探讨急性左心衰竭院前急救与院内急诊一体化救治方式及效果。方法 回顾性分析沈阳急救中心2009年1月～2010年12月间院前急救与院内急诊一体化救治急性左心衰竭67例的临床资料总结分析。结果 院前急救左心衰竭67例，经抢救及时，合理用药，及时护送，总有效率达85%。结论 院前急救及时控制病情与院内急诊相互衔接，可较早改善急性左心衰患者的心脏功能，阻止病情恶化，降低病死率。
　　[关键词] 院前急救; 一体化救治; 左心衰竭
　　[中图分类号] R459.7[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-04-232-01
　　
　　急性左心衰竭是院前急救与院内急诊急诊中常见的急危重症，其发生率和病死率较高，需要立即进行迅速而有效的院前救治与院内急诊连续救治，可降低其病死率，沈阳急救中心2009年1月～2010年12月间院前急救与院内急诊一体化救治急性左心衰竭67例，收到较好效果，现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 全部病例诊断符合中华心血管病杂志编辑委员会心力衰竭对策专题组诊断要点，入选67例，男42例，女25例，年龄59～84岁，平均65.6岁。病因：突发急性左心衰35例，慢性心衰急性加重42例。其中冠心病35例（并存糖尿病10例），高血压24例，风湿性心瓣膜病（二尖瓣狭窄并二尖瓣关闭不全）6例，尿毒症2例。诱因：肺部感染34例，过度劳累18例，情绪激动6例，输液速度过快和输入液体量过多3例。心律失常6例。临床表现：突发呼吸困难、端坐呼吸，烦躁不安，大汗，皮肤苍白、湿冷，咳嗽，双肺湿罗音伴哮鸣音，心率增快，奔马律，血压升高。发病时间：10～30min。
　　1.2 院前急救 接“120”出诊指令，在5～15min到达现场。患者应采取坐位或半卧位, 两腿下垂于床下, 以减少静脉回流。保持呼吸道通畅: 迅速清理呼吸道,给予高流量氧气经75%酒精湿化后吸入,流量6～8L/min,病情严重者用面罩正压给氧, 使SpO2达95%以上。双肺哮鸣音多者予氨茶碱0.25g+50％ G.S20ml静脉注射20rain。必要时吸痰。建立静脉通路后给速尿20～40mg静注，地塞米松10mg稀释后静注。5%葡萄糖（或0.9%氯化钠溶液）250ml+硝酸甘油10～20mg或5%葡萄糖250ml+硝普钠25mg（避光）缓慢静脉滴注，根据血压调节滴速，如果血压偏低（收缩压低于90mmHg），应加用多巴胺静脉滴注。对病情严重但无休克和呼吸衰竭患者注射小剂量吗啡。若有呼吸减慢减弱、全身紫绀伴意识模糊，即给予气管插管，简易呼吸器辅助呼吸，同时给予心电监护。若有室颤则给予电除颤，呼吸困难减轻，各种生命体征稳定后及时转送医院，予以院内连续救治。
　　1.3 安全转运 经上述救治，病人症状相对缓解后，保持端坐体位，平稳将病人抬上救护车。转送医院途中严密监测病人的生命体征变化，根据病情随时调节输液滴速，及时处理病情变化。
　　1.4 临床疗效判断 心功能NYHA分级，改善2级为显效，改善I级为有效，无改善为无效，增加1级为恶化。
　　2 结果
　　67例病人均能在20～50min内安全转送至医院做进一步救治，并全部抢救成功。离开现场时心功能情况：Ⅳ级8例，Ⅲ级41例，Ⅱ级18例。到达医院时心功能情况：Ⅳ级5例，Ⅲ级31例，Ⅱ级31例。心功能改善Ⅱ级8例，改善I级45例，无改善14例。总好转效率（显效+有效）为80%(53/67)。经过院内针对病因进一步救治有效率进一步上升为85%。
　　3 讨论
　　防止左心衰竭发展为肺水肿是降低病死率的关键。本文67例左心衰竭患者经及时有效的抢救全部脱险，控制病情发展的关键在于早期处理是否得当。对院前急救患者，现场处理至关重要，要把急诊科抢救室的急救方法延伸到急救现场。转送患者的时机及方法也很重要，应在现场药物治疗（含化、肌注、静注、静滴），病情稍见好转时转送较为合适，但已到肺水肿晚期者宜在初步处理后边转送边抢救，应该使用患者家中的靠背坐椅或救护车配备的轮椅进行搬运，使患者始终保持坐位以减少回心血量。在左心衰竭的救治中，既往强调强心药物的应用，近年来已失去其重要性。而血管扩张剂普遍受到重用，常选用硝酸甘油及硝普钠。对病情较重者宜选用硝普钠，不仅可减少回心血量，还可明显增加心排血量，从而减轻肺淤血。本组病例甚少使用强心药物，但疗效较好。但有些情况下也不应忽视强心剂的应用，如左心衰竭伴房颤或室上性心动过速时宜选用洋地黄，伴低血压或心源性休克时宜选用多巴胺及多巴酚丁胺。
　　参考文献
　　[1] 王雪飞. 心衰治疗新进展［J］.健康报，2001,4(2).
　　[2] 张文武.急诊内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2003,214.
　　[3] 李再元，李秋儒.左心衰竭99例临床急救分析［J］.重庆医学,2006，6（35）：1030～1031.